顧國(guó)清 胡波 張川

上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201199

原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌）破裂出血是肝癌的嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥，其起病急，再出血概率高，死亡率高，出血后常導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，是臨床上比較棘手的疾病。以前對(duì)肝癌自發(fā)破裂出血的治療主要以內(nèi)科保守治療為主，輔助以外科手術(shù)治療。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，自1998年以來越來越多的醫(yī)院開始采用肝動(dòng)脈栓塞治療肝癌自發(fā)破裂出血，并成為肝癌破裂出血急性期主要的止血方式[1-5]?，F(xiàn)將本科室病例總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集本院2009年5月—2011年9月共13例破裂出血的肝癌患者臨床資料，其中男性10例、女性3例，平均年齡（46.0±3.6）歲。腫塊位置發(fā)生在右半肝6例、發(fā)生在左半肝5例、彌漫全肝2例。結(jié)節(jié)型3例，巨塊型10例。合并肝硬化11例，有腹腔積液病史12例。根據(jù)肝功能CHILD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)4例、B級(jí)7例、C級(jí)2例。其中4例患者出血前曾接受肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療。所有患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為右上腹部疼痛、腹脹、腹膜刺激征、休克等，其中11例經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝血確診，其余2例經(jīng)生化、CT、B超等檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合診斷為肝癌自發(fā)性破裂出血。

1.2 治療方法

全部病例在確診后立即給予擴(kuò)容、止血、輸血等對(duì)癥支持治療，24 h內(nèi)接受介入治療，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心電圖、血氧飽和度、血壓等情況。采用Seldinger技術(shù)，選擇性插管至肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影，尋找出血?jiǎng)用}。根據(jù)腫瘤的形態(tài)、大小、發(fā)生部位等情況進(jìn)行栓塞治療。栓塞劑主要采用明膠海綿、超液化碘油、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒等。如果患者的體征穩(wěn)定，肝功能較好，輔以卡鉑、表柔比星（表阿霉素）等藥物進(jìn)行化療栓塞?？紤]到后續(xù)治療，一般不主張使用永久性栓塞材料。對(duì)破裂口外滲明顯、出血量較多及化療栓塞后腫瘤破裂的情況，選擇用彈簧圈等栓塞材料。對(duì)造影不明確出血部位的患者，可先進(jìn)行超選插管進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}，并緩慢注射碘油化療乳劑或超液化碘油3～5 mL，然后再次造影，尋找有無出血部位。

所有患者治療結(jié)束返回病房后，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度，觀察神態(tài)，記錄小便量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，直至生命體征穩(wěn)定，情況好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 肝癌破裂出血的數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)

13例原發(fā)肝癌患者中，10例為真性出血，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示明顯的造影劑外滲；3例為隱性出血，顯示為腫瘤周邊血管缺損，沒有明顯造影劑外滲現(xiàn)象。根據(jù)肝癌自發(fā)破裂出血的表現(xiàn)進(jìn)行分型，10例真性出血可分為3型，其中小動(dòng)脈噴血型2例，表現(xiàn)為造影劑從出血的動(dòng)脈向外噴射；微動(dòng)脈灑血型5例，為造影劑從多條微小動(dòng)脈外滲；毛細(xì)血管滲血型3例，為造影劑呈墨水樣彌漫性滲出，出血?jiǎng)用}難以顯示。隱性出血3例（表1，圖1、2）。

表1 出血類型統(tǒng)計(jì)

2.2 破裂出血急診動(dòng)脈栓塞治療的效果

本組13例患者經(jīng)栓塞治療后，最終表現(xiàn)為意識(shí)逐漸恢復(fù)，血壓回升，病情恢復(fù)穩(wěn)定，術(shù)后觀察數(shù)天均無再出血及進(jìn)行性肝功能衰竭。

3 討論

肝癌自發(fā)破裂既可發(fā)生于肝癌早期，也可發(fā)生于晚期。其形成原因可能有以下幾個(gè)方面：①惡性腫瘤比良性腫瘤生長(zhǎng)迅速，可因腫瘤自身供血不足以維持自身的生長(zhǎng)而發(fā)生缺血、壞死、破裂出血；②腫瘤可直接侵蝕血管出血，也可使血管受壓破裂出血；③腫瘤位置表淺，包膜較薄，受擠壓或撞擊等外力極易破裂出血；④腫瘤長(zhǎng)在肝，當(dāng)肝受損導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)障礙時(shí)，出血不易凝固，逐漸加重；⑤由于肝功能嚴(yán)重障礙，患者體內(nèi)小血管受損，血管壁硬化，巨噬細(xì)胞功能受損。通過肝動(dòng)脈的DSA造影可尋找發(fā)現(xiàn)出血靶動(dòng)脈，進(jìn)一步超選插管進(jìn)行栓塞后達(dá)到迅速止血的目的；同時(shí)，亦可根據(jù)患者肝功能情況，酌情選用化療藥物進(jìn)行碘油栓塞治療，達(dá)到止血與控制腫瘤的雙重目的。

3.1 肝癌自發(fā)破裂出血的DSA表現(xiàn)

肝癌自發(fā)破裂出血可分為2種，即真性出血和隱性出血。隱性出血是指肝癌腫塊雖破裂但僅限于肝內(nèi)或包膜下，往往是真性出血的前期病變，主要表現(xiàn)為無明顯腹膜炎、腹痛、休克等；DSA見肝輪廓周邊血管缺損，其原因可能與血管痙攣、造影劑外滲量較少等因素有關(guān)。真性出血主要表現(xiàn)為劇烈腹痛，伴腹膜炎及休克等癥狀，造影可見明顯造影劑外滲的動(dòng)脈。虞希詳?shù)萚6]將真性出血又分為3個(gè)不同的類型，即小動(dòng)脈噴血型、微動(dòng)脈灑血型和毛細(xì)血管滲血性。本組病例中，有10例真性出血，DSA可清晰顯示出血?jiǎng)用}，為進(jìn)一步栓塞治療指明了方向。另有3例隱性出血，并未見明顯的造影劑外滲表現(xiàn)；考慮到患者有典型的破裂出血臨床表現(xiàn)，仍進(jìn)行腫瘤血管的栓塞治療，栓塞治療后復(fù)查造影，未見出血表現(xiàn)；術(shù)后隨訪患者病情趨于穩(wěn)定，提示腫瘤血管的廣泛栓塞治療對(duì)隱性出血患者的出血控制仍有作用。

3.2 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)在治療肝癌自發(fā)破裂出血中的診治作用

肝癌自發(fā)破裂出血的患者病情兇險(xiǎn)，如不及早進(jìn)行有效治療預(yù)后很差，既往的藥物保守治療效果欠佳。本研究顯示，接受肝動(dòng)脈化療性栓塞治療的患者，通過造影可看到造影劑從瘤區(qū)向外溢出，甚至可發(fā)現(xiàn)正在出血的動(dòng)脈支，明確靶動(dòng)脈后進(jìn)行栓塞止血治療。結(jié)果表明，栓塞后即刻止血，術(shù)后患者血壓回升，病情逐漸穩(wěn)定，顯示了肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)肝癌自發(fā)破裂出血的直觀效果。

綜上所述，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)肝癌破裂出血類疾病的急診治療有重要意義。

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