王 濤，梁業(yè)民，程玉峰，喬乃安，胡 鵬，程孝國

山東大學(xué) 齊魯醫(yī)院放療科，濟(jì)南 250012

胰腺癌具有惡性程度高、不易早期發(fā)現(xiàn)、手術(shù)切除率低和預(yù)后極差的特點(diǎn)，就診時(shí)20%～40%為局部晚期［1-2］。放療是局部晚期胰腺癌的主要治療手段、能姑息減癥、延長生存、加同步化療可進(jìn)一步改善生存［3-5］?，F(xiàn)將我院2003年1月1日至2009年1月31日收治的56例局部晚期胰腺癌的三維適形或調(diào)強(qiáng)放療和同步放化療的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

材料和方法

臨床資料 我院56例局部晚期胰腺癌患者中男性32例、女性24例。發(fā)病年齡30～75歲，中位值58歲。根據(jù)2002AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)為T4N0～1M0期，均為Ⅲ期。腫瘤位于胰頭40例、胰體尾16例。32例經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)為腺癌，其余根據(jù)臨床癥狀、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)做出臨床診斷。腫瘤侵犯周圍器官或血管受侵40例。30例為手術(shù)探查無法切除腫瘤，其中25例黃疸患者，11例行膽囊-空腸吻合減黃術(shù)，14例膽總管切開T管引流?？ㄊ显u分≥80分40例，＜80分16例?？ㄊ显u分＞60分，血常規(guī)和肝、腎功能檢查證實(shí)能耐受化療的進(jìn)行同時(shí)放化療。N0期38例、N1期18例。無癥狀12例、輕中度癥狀34例、重度癥狀10例。體重下降40例。

治療方法 單純放療14例，同步放化療42例，同步放化療均為健擇 (第1、8天1400～1600 mg)21 d重復(fù)1次。22例用2周期;8例放療結(jié)束后又加2周期;6例因不耐受僅用1周期，這6例患者體質(zhì)較差，卡氏評分＜80分，年齡＞68歲。參照定位CT勾畫靶區(qū)，肉眼腫瘤體積為原發(fā)腫瘤+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶體積=肉眼腫瘤體積+10 mm，計(jì)劃靶體積=臨床靶體積+5 mm。靶區(qū)劑量36～66 GY，單次劑量3 GY，治療12～22次，每周5次。

觀察指標(biāo) 根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，有效為完全緩解 +部分緩解 +穩(wěn)定。按Buurris等［6］對臨床獲益的定義進(jìn)行放療結(jié)束時(shí)的臨床獲益評價(jià)。根據(jù)國際腫瘤通用毒性標(biāo)準(zhǔn)3.0進(jìn)行副反應(yīng)評價(jià)。

隨訪 采用門診復(fù)查、電話等方式隨診。截至2009年8月16日，隨訪8.7～80.5個(gè)月，失訪3例，隨訪率94.6%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件行Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，并用Logrank法比較生存差異。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

生存時(shí)間 全組生存時(shí)間9.8個(gè)月 (4.0～60.4個(gè)月)，1年生存率28.6% (16/56)，2年生存率14%(7/50)。共死亡39例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17例、局部或進(jìn)展者9例、局部或區(qū)域加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者13例?？ㄊ显u分、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、近期療效、放療是否同步化療以及放療劑量對1年生存率均有顯著影響 (表1)。

臨床收益指數(shù) 全組56例治療中34例鎮(zhèn)痛劑用量下降35%或以上 (其中30例停止服用鎮(zhèn)痛劑)，并持續(xù)4周以上。8例鎮(zhèn)痛劑增加、14例保持穩(wěn)定。腹痛緩解率60.7%(34/56)?？ㄊ显u分變化較小，30例中只有7例增加20分并持續(xù)4周以上。另有19例卡氏評分下降，體重的變化比較明顯，32例治療中體重下降，9例增加并持續(xù)4周以上，另15例體重保持穩(wěn)定。綜合3項(xiàng)指標(biāo)共有24例在鎮(zhèn)痛劑用量、體重和卡氏評分上至少有1項(xiàng)陽性而無任何1項(xiàng)陰性，這樣得出了本研究的臨床收益指數(shù)為42.9%(24/56)。

表1 影響療效的單因素分析結(jié)果

副反應(yīng) 共出現(xiàn)5例3級血液學(xué)毒性和2例4級血液學(xué)毒性，這7例患者放療劑量均＜45GY，5例僅用1周期化療 (這5例患者年齡均＞68歲)。胃腸道反應(yīng)22例，除3例出現(xiàn)3級惡心外，其余均為1～2級，這3例患者僅用1周期化療。

討 論

胰腺癌是一種進(jìn)展迅速、預(yù)后較差的惡性腫瘤，5年生存率低為本病特點(diǎn)［7-8］。只有10%～20%能經(jīng)手術(shù)切除，50%診斷時(shí)便有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，20%～30%為手術(shù)不能切除的局部晚期病變［9-10］。放療是局部晚期胰腺癌的主要治療措施，能姑息減癥，延長生存，同步放化療能進(jìn)一步改善生存［3-5］。本研究患者均接受三維適形或調(diào)強(qiáng)放療，放療結(jié)束時(shí)60.7%的患者疼痛減輕，進(jìn)一步證實(shí)放療止痛作用。本研究顯示一般狀況較好者總生存明顯延長，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者生存期較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者低，與相關(guān)報(bào)道［11-13］一致。此外本研究也得出放療后完全和部分緩解者預(yù)后較治療無效者明顯好，這與盧寧寧等［13］報(bào)道相符。胰腺癌同步放化療可明顯提高生存率［13-15］。另有研究表明健擇單藥同步放化療可明顯提高有效率及生存期［16-17］。本研究與之相符。健擇單藥同步放化療效果好、副作用較少，除幾例體質(zhì)弱、年齡大的患者外，均能完成同步放化療。同步放化療后再加輔助化療未見明顯獲益。目前不提倡淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射，高劑量放療也無生存獲益［14］。本研究未進(jìn)行淋巴結(jié)預(yù)防性照射，也顯示放療劑量＞45GY組明顯生存提高，但再提高劑量并未有明顯獲益。

Burris等［6］在1997年提出了臨床受益指數(shù)的概念，它有一個(gè)主要與腫瘤本身有關(guān)的因素，如疼痛或鎮(zhèn)痛劑用量和兩個(gè)與腫瘤本身以及治療毒性均有關(guān)的因素，即一般狀況和體重變化而組成。利用此方法，Burris等［6］得出了用健擇單藥治療局部晚期胰腺癌的臨床受益指數(shù)為23.8%。Fisher等［18］利用同樣的方法分析了放射治療和5-氟尿嘧啶同期治療局部晚期胰腺癌的臨床受益指數(shù)，結(jié)果為24%。本研究結(jié)果為42.9%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道。這可能與治療方法有關(guān)，本研究完全采用三維適形或調(diào)強(qiáng)治療，較普通放療照射范圍小，劑量可以提高，與單藥健擇同時(shí)放化療反應(yīng)也較輕、效果又較好有關(guān)。

綜上，三維適形或調(diào)強(qiáng)放療局部晚期胰腺癌，放療范圍小，劑量又可提高，加單藥健擇同時(shí)放化療后毒性反應(yīng)輕，耐受性高，一般患者能耐受，效果好，不失為一種可行的有效的治療方法。

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