潘 新 韓天雄 李青卿 陳苑玲 顏 新 魏江磊 施慧芬 張 怡 顏乾麟△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院，上海 200072；3.同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上海 200092；4.上海市東南醫(yī)院，上海 200023；5.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

腦梗死是由于腦部血液供應(yīng)障礙缺血缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，是一種常見的老年病，約占全部腦血管意外的80%。目前中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死優(yōu)于單純西醫(yī)治療已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同，中醫(yī)藥在急性腦梗死早期治療也得到愈來愈多應(yīng)用?，F(xiàn)將國醫(yī)大師顏德馨的經(jīng)驗(yàn)方“顏氏清腦2 號方”聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療急性期腦梗死（中風(fēng)——中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰瘀阻證）的臨床療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4 屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》。全部病例符合動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死和腔隙性梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；其中腔隙性腦梗死應(yīng)具有急性或亞急性起病形式，并具有神經(jīng)功能缺損的臨床表現(xiàn)，包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》的中風(fēng)病和中經(jīng)絡(luò)診斷標(biāo)準(zhǔn)；分期符合中風(fēng)病分期標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)腦梗死中動(dòng)脈硬化性血栓性腦梗死、或腦栓死、或腔隙性梗死（急性起病，有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征）的診斷，癥狀起始時(shí)間＜72 h，腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)≥4 分；中醫(yī)辨證為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰瘀阻證患者；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血者；需要進(jìn)行rt-PA治療的急性缺血性卒中患者；存在意識(shí)障礙者；合并有心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病、惡性腫瘤或精神病活動(dòng)期患者；妊娠或哺乳期婦女；篩選前3個(gè)月內(nèi)有參與其他藥物的臨床研究；過敏體質(zhì)者（對兩種以上食物或藥物過敏）；年齡不在18～80歲范圍內(nèi)的；服中藥湯劑困難患者。

1.2 臨床資料 病例來源于同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院、上海中藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海東南醫(yī)院急性腦梗死（中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰瘀阻證）患者120例。其中男性70例，女性50例；年齡48～80歲，平均（67.4±8.45）歲；神經(jīng)功能缺損程度評分（6.13±2.87）分；合并高血壓病27例，糖尿病14例，冠心病5例。隨機(jī)分為治療組與對照組各60例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)治療。主要措施包括：控制生命體征穩(wěn)定，維持水/電解質(zhì)、酸堿平衡；予以腸溶阿斯匹林；發(fā)病在1 周內(nèi)的梗死灶較大患者酌情使用甘露醇；血壓高者酌情控制血壓。具體處理參照《中國腦血管病防治指南》［1］。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用顏氏清腦2 號方：珍珠母30 g，石菖蒲9 g，生蒲黃15 g（包煎），制半夏9 g，廣地龍9 g，熟大黃6 g，黃連3 g，陳膽南星9 g。由院內(nèi)自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮，加水適量，煎煮1 h，煎后按每個(gè)處方為2次服用量裝密封塑料袋，每袋250 mL。每日早晚各1次溫服，每次1 袋。吞咽困難，或飲食易嗆患者予鼻飼。均治療2 周后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)（1）安全性觀察指標(biāo)。一般生命體征觀察：呼吸、心率、血壓、脈搏、體溫。血、尿、便常規(guī)治療前后各查1次。肝腎功能檢測治療前后各查1次。不良反應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測。（2）療效性觀察指標(biāo)。對感覺障礙、頭暈?zāi)垦！肷聿凰?、喉中有痰、言語謇澀或不語、口舌歪斜、舌象和脈象各方面中醫(yī)證候評分。神經(jīng)功能缺損程度評定采用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》、日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表（Barthel 指數(shù)BI）、改良的Rankin 評級（MRS），比較治療前后的積分變化，觀察治療前后患者的神經(jīng)功能修復(fù)的情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)證候分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)》 評價(jià)中風(fēng)病療效和中醫(yī)證候療效積分評定方法采用尼莫地平法計(jì)算公式。臨床痊愈：臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%～95%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善甚至加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%。

1.6 神經(jīng)功能缺損程度評定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損積分值的減少（功能改善率）（尼莫地平法）=［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分 ）］×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。療效評定（總的有效包括：基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）：基本痊愈為功能缺損評分減少90%～100%，BI：100 分，MRS 為0 級；顯著進(jìn)步為功能缺損評分減少46%～89%，BI：≥85 分，MRS 為1～2 級；進(jìn)步為功能缺損評分減少18%～45%；無變化為功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化為功能缺損評分增加在18%以上；死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS8.2 統(tǒng)計(jì)軟件。采用t 檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較 見表1。結(jié)果示治療2 周后治療組神經(jīng)功能缺損程度評分低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較（分，±s）

與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.2 兩組治療前后MRS、BI 評分比較 見表2。結(jié)果示兩組治療2 周后MRS、BI 評分相當(dāng)（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后MRS、BI 評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后MRS、BI 評分比較（分，±s）

2.3 兩組治療后神經(jīng)功能總療效比較 見表3。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療后神經(jīng)功能總療效比較（n）

2.4 兩組治療前后中醫(yī)各癥狀積分比較 見表4。聯(lián)用“顏氏清腦2 號方”治療2 周能明顯改善腦梗死患者急性期內(nèi)部分中醫(yī)證候積分，尤其在感覺障礙、頭暈?zāi)垦?、喉中有痰、舌象癥狀改善方面具有明顯療效（P＜0.01），在半身不遂和脈象改善方面也優(yōu)于對照組（P＜0.05）；但在改善言語謇澀或不語及口舌歪斜方面療效與對照組無明顯差異（P＞0.05）。

2.5 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較 見表5。結(jié)果示兩組治療前后中醫(yī)證候總積分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。組間療效治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01。

2.6 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較 見表6。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.01）。

表6 兩組中醫(yī)證候療效比較n

2.7 不良反應(yīng) 兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性檢查指標(biāo)亦未見明顯異常。

3 討論

國醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為腦具有“喜靜謐”的生理特點(diǎn)，腦病具有“腦髓純者靈，雜者鈍”的基本病機(jī)。由于“諸髓者皆屬于腦”，腦藏精髓，精髓屬液屬陰，至清至純，以清靈為其性，以清靜和諧為貴，故腦為中清之臟。生理狀態(tài)下，靜謐內(nèi)持則頭腦敏捷、清明聰達(dá)，如果臟腑失常，氣機(jī)逆亂，?？缮蠑_于腦神，出現(xiàn)精神意識(shí)方面的病變。誠如《奇效良方》謂“腦喜靜謐而惡動(dòng)擾，靜謐則清明內(nèi)持，動(dòng)擾則掉搖散亂”。腦為清陽之總會(huì)，腦髓純者靈，雜者鈍，清靜則純，穢濁則雜?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤吧n天之氣清靜，則志意治”，故腦當(dāng)以清靜為要，才能主乎神志之清。顏老據(jù)此提出“腦病宜清”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，有關(guān)病因研究歷代醫(yī)家都有不同的見解。金元時(shí)期劉河間主張“心火亢盛”，李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪?jiǎng)t推崇“濕痰生熱”所致，三家之說都偏重于內(nèi)因，糾正了唐宋以前偏于“外風(fēng)致病”的觀點(diǎn)。明代張景岳在《景岳全書·雜證謨·非風(fēng)》中亦強(qiáng)調(diào)“中風(fēng)非風(fēng)”，重申“本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致”。葉天士則進(jìn)一步將其闡明為“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮故肝陽偏亢”。近代醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為由于患者平素氣血虧虛與肝腎陰虛，加之風(fēng)、火、痰、瘀等因素影響，導(dǎo)致氣血逆亂而發(fā)病。楊歆科［2］認(rèn)為中風(fēng)的病理機(jī)制為痰瘀互結(jié)。酈永平［3］通過臨床大樣本多中心現(xiàn)場調(diào)研，應(yīng)用先進(jìn)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法—結(jié)構(gòu)方程對腦梗死中醫(yī)證候系統(tǒng)的研究，認(rèn)為腦梗死直接的共同的病理要素是風(fēng)瘀，而更深一層次的病理機(jī)制是陰虛、氣虛、火熱、痰濕等，表現(xiàn)在臨床證候上，風(fēng)瘀、陰虛、氣虛、火熱、痰濕既可合并出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)；無論是單獨(dú)出現(xiàn)還是合并出現(xiàn)，都必然兼夾（或存在）著風(fēng)瘀證的內(nèi)容。可見近現(xiàn)代醫(yī)家臨床中過于偏重于風(fēng)痰瘀，而顏老根據(jù)腦的生理病理特點(diǎn)提出“腦病宜清”的觀點(diǎn)，創(chuàng)立了“顏氏清腦2 號方”。

方中珍珠母咸寒重鎮(zhèn)，清肝瀉火、平肝息風(fēng)為君藥；熟大黃、黃連通腑瀉下、清熱瀉火助珍珠母瀉火清腦為臣藥，且熟大黃還有活血化瘀作用；半夏、陳膽南星、石菖蒲清熱化痰、醒腦開竅，生蒲黃、廣地龍涼血活血、化瘀通絡(luò)復(fù)腦共為佐藥；廣地龍既有平肝息風(fēng)之功，顏老認(rèn)為“頭頂之上，惟風(fēng)可到”，臨床倡用祛風(fēng)藥治療腦疾，況《得配本草》又謂地龍“能引諸藥直達(dá)病所”，故為使藥。諸藥合用既能釜底抽薪、瀉腑降火；又能清熱瀉火，涼血清心；聯(lián)合重鎮(zhèn)息風(fēng)以減濁邪上逆之勢；配以活血之地龍、蒲黃達(dá)到“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之效，蒲黃還有活血止血之功，能預(yù)防活血太過而并發(fā)腦出血出現(xiàn)混合型中風(fēng)之虞?？梢娙讲粌H針對急性腦梗死缺血性中風(fēng)“血瘀”的基本病因，同時(shí)還兼顧祛風(fēng)、化痰，而且更關(guān)鍵的是在選方用藥時(shí)多注重選用寒性之品，彰顯顏老“腦病宜清”的治療大法，目的就是通過多靶點(diǎn)祛除病因，最終恢復(fù)“腦喜靜謐”的清竅靜府之本性。

［1］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：30-37.

［2］楊歆科.中風(fēng)證治從痰從瘀［J］.江西中醫(yī)藥，2007，38（11）：45.

［3］酈永平.腦梗死中醫(yī)“證”的結(jié)構(gòu)方程［J］.四川中醫(yī)，2006，24（8）：27-30.