任 欣，梅 蓉，閔寶榮(陜西省漢中療養(yǎng)院，陜西 漢中 723000)

頭孢唑林鈉(先鋒V)為半合成的第1代頭孢菌素，其特點是對革蘭陰性的作用較強(qiáng)，通常用于肌內(nèi)注射、靜脈注射，30 min血藥濃度為106 μg/ml，血漿半衰期較長(t1/2=1.8 h)，有效血濃度較持久，臨床常用于敏感菌所致呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織、骨和關(guān)節(jié)、膽道等的感染，也可用于心內(nèi)膜炎、敗血癥、咽部和耳部感染［1］。胃腸道反應(yīng)為頭孢菌素類藥的不良反應(yīng)之一，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲減退等?，F(xiàn)將2006—2012年我院門診患者在靜脈應(yīng)用頭孢唑林鈉期間發(fā)生的胃腸道反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析，判定其的可防范性及所采取的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分析方法

整理抽取2006—2012年我院門診靜脈輸液記錄中靜脈滴注頭孢唑林鈉的患者751例。用藥方法:0.9%氯化鈉注射液250 ml+頭孢唑林鈉(3～5 g)、1日1次靜脈滴注，用藥時間為2～5 d。751例患者中，患上呼吸道感染而用藥者644例、盆腔炎32例、膽結(jié)石及結(jié)石性膽囊炎40例、胃癌3例、支氣管炎哮喘10例、慢性胃炎10例、陳舊性心肌梗死3例、外傷9例，均符合頭孢唑林鈉的用藥指征。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、門診就診記錄、輸液觀察記錄等確定為靜脈滴注頭孢唑林鈉致胃腸道反應(yīng)者126例，其中男性40例，女性86例，年齡為4～75歲，平均年齡為58.6歲。

1.2 胃腸道反應(yīng)分類及表現(xiàn)

胃腸道反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要分為輕度、中度、重度，見表1。

表1 胃腸道反應(yīng)分類及表現(xiàn)Tab 1 Classification and manifestation of gastrointestinal reactions

2 結(jié)果

在靜脈滴注頭孢唑林鈉患者中，胃腸道反應(yīng)主要發(fā)生在首次滴注及滴注后10～30 min，偶有滴注結(jié)束后發(fā)生。

2.1 發(fā)生胃腸道反應(yīng)患者的性別與年齡分布

126例發(fā)生胃腸道反應(yīng)的患者中，男性40例，女性86例，女性比例較高于男性，男女之比約為1∶2;患者年齡最小為4歲，最大為75歲，見表2。40歲以上女性患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)的概率較高，與文獻(xiàn)報道的“在發(fā)生藥品不良反應(yīng)的給藥途徑中，靜脈滴注最為常見，占所有藥品不良反應(yīng)的71.60%，而消化系統(tǒng)不良反應(yīng)占23.40%，且女性患者占多數(shù)”相一致［2］。中老年女性患者心理脆弱、敏感，對靜脈滴注、靜脈穿刺多有抗拒與恐懼心理，加上身體器官功能減退和對藥物作用敏感性增加，故更易發(fā)生不良反應(yīng)。

表2 發(fā)生胃腸道反應(yīng)患者的性別與年齡分布(例)Tab 2 Distribution of age and sex of patients with gastrointestinal reactions(cases)

2.2 胃腸道反應(yīng)與患者原患疾病的關(guān)系

126例發(fā)生胃腸道反應(yīng)的患者中，上呼吸道感染、結(jié)石性膽囊炎和膽囊炎患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)的概率較高，且多為女性，分別為66.67%、11.9%和9.52%，見表3。分析原因主要為:(1)呼吸道感染者持續(xù)時間較長，身體免疫功能較弱，多伴有咽痛、咳嗽、易引起咽部不適和刺激，支氣管哮喘患者多伴有呼吸不暢等誘因。(2)膽結(jié)石及膽囊炎患者多伴有消化道癥狀，如胃部不適、食欲差、反酸及食雞蛋油膩飲食易引起胃脹、惡心、嘔吐等。(3)空腹輸液:因病情導(dǎo)致飲食不佳，就診前不吃早餐或沒有吃早餐習(xí)慣者，在滴注頭孢菌素類抗菌藥物后發(fā)生胃腸道反應(yīng)的概率較大，此種因素在女性、男性及兒童中均存在。

2.3 胃腸道反應(yīng)與聯(lián)合用藥的關(guān)系

126例中，聯(lián)合用藥的患者為98例(占總患者數(shù)的77.7%)，其中二聯(lián)用藥者42例(占總患者數(shù)的33.3%);三聯(lián)用藥者50例(占總患者數(shù)的39.68%);四聯(lián)用藥者6例(占總患者數(shù)的4.76%)。抗菌藥物合理的聯(lián)合用藥會增加藥物的協(xié)同作用，增加藥效。本研究中的病例均在第1組輸液開始時即出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此，胃腸道反應(yīng)的發(fā)生與聯(lián)合用藥沒有一定的關(guān)系。

表3 胃腸道反應(yīng)與患者原患疾病的關(guān)系Tab 3 Association of gastrointestinal reactions with patients’primary diseases

2.4 其他

126例發(fā)生胃腸道反應(yīng)的患者在使用藥物前均詳細(xì)詢問過敏史，皮試陰性后才使用了頭孢唑林鈉，符合用藥適應(yīng)證。藥物常規(guī)用量都在3～5 g，考慮對于年齡超過40歲以上患者一次給予5 g的用量超過了說明書要求的正常使用劑量。在觀察過程中發(fā)現(xiàn)如首次滴注速度＞60滴/min、250 ml液體在30～40 min內(nèi)滴畢等問題，輸液過多過快容易引起胃腸道反應(yīng)。對于在輸液結(jié)束后發(fā)生的2例嚴(yán)重不良反應(yīng)者，為護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)患者自行調(diào)節(jié)滴速至過快導(dǎo)致。

3 干預(yù)措施

針對以上情況，我們采取以下措施進(jìn)行防范，取得良好效果:(1)充分了解和掌握輸液患者的病史及病情，詢問既往用藥情況。(2)做好輸液前的心理護(hù)理，熱情地迎接患者，工作中細(xì)心、體貼，取得患者信任與合作，解除患者恐懼緊張心理，使患者放松心情、積極配合。(3)仔細(xì)詢問患者最近飲食情況，如是否空腹用藥、吃的是什么等，如果是空腹，勸阻患者進(jìn)食后再進(jìn)行輸液，對于年齡大，行動不便者，護(hù)士買來食物協(xié)助進(jìn)食。對于因病情限制進(jìn)食者，嚴(yán)格控制滴速，密切觀察和巡視，加強(qiáng)工作責(zé)任心。(4)技術(shù)上做到“一針見血”，嚴(yán)格杜絕多次穿刺，給患者造成心理壓力和疼痛。首次輸液者嚴(yán)格控制滴速，成人為40～60滴/min，兒童為30～40滴/min。輸液的前10 min保持滴速在40滴/min以下，如無異?？烧{(diào)節(jié)至正常滴速。對有不良反應(yīng)史者，應(yīng)詳細(xì)記錄和交接，再次用藥時將滴速控制在40滴/min以下，并叮囑患者不可自行調(diào)節(jié)，每5～10 min巡視1次。(5)做到勤觀察、勤詢問、勤關(guān)心，告訴患者及家屬一旦發(fā)現(xiàn)有不適，立即通知護(hù)士。輕者減慢滴速，給予溫開水飲用，嚴(yán)密觀察，安慰患者;中度患者，減慢滴速至30滴/min，安慰患者，并嚴(yán)密觀察;重度者立即更換液體或拔出液體，檢測生命體征，對癥治療，口服溫胃、養(yǎng)胃藥物，滴注維生素B6等，并詳細(xì)記錄。對于個別對頭孢唑林鈉敏感性較強(qiáng)的患者，再次就診時，建議更換其他抗菌藥物以減少不適和痛苦。(6)輸液結(jié)束后應(yīng)觀察10 min后再讓患者離開，防止遲發(fā)的意外情況發(fā)生。(7)仔細(xì)詢問用藥前有無飲酒史，告誡患者用藥期間嚴(yán)厲杜絕飲酒，防止引起雙硫侖樣反應(yīng)。

胃腸道反應(yīng)是頭孢唑林鈉的不良反應(yīng)之一，但并非所有用藥患者都會發(fā)生，通過必要的、有效的干預(yù)措施是完全可以避免的，其發(fā)生率從2008年的16.8%下降至2012年的1.2%，減少了患者用藥的痛苦，保證了門診用藥和輸液的安全性。另外，早期有效的干預(yù)，還可將胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率降至零。

4 討論

4.1 頭孢唑林鈉致不良反應(yīng)及相關(guān)機(jī)制

頭孢唑林鈉可致不良反應(yīng)，分布范圍較廣，其主要不良反應(yīng)及機(jī)制為:(1)變態(tài)反應(yīng):主要表現(xiàn)為過敏性休克、藥疹、劇烈嘔吐、腹痛及其他過敏反應(yīng)。致敏機(jī)制可能為:其作為半抗原進(jìn)入血液循環(huán)后與表皮細(xì)胞的蛋白(Pr)結(jié)合，形成完全抗原，使TC致敏，釋放淋巴因子，從而觸發(fā)第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制，出現(xiàn)臨床癥狀。(2)生殖泌尿系統(tǒng)反應(yīng):主要表現(xiàn)為血尿，頭孢唑林鈉主要以原形由腎臟排出，對于老年患者和泌尿系統(tǒng)患者，在體內(nèi)的半衰期明顯延長，對腎損害為一過性，在停藥后即可消失，用藥期間應(yīng)密切觀察。(3)心血管系統(tǒng)反應(yīng):大多表現(xiàn)為心律失常。靜脈注射高濃度的抗菌藥物刺激心肌，使心肌細(xì)胞的動作電位發(fā)生改變，從而影響心率、心律及傳導(dǎo)，癥狀隨藥物出現(xiàn)，停藥終止，一旦停藥自行消失，必要時對癥治療。(4)消化系統(tǒng)反應(yīng):可導(dǎo)致消化系統(tǒng)出血。另外，靜脈注射頭孢唑林鈉可引起雙硫侖樣反應(yīng)，如在用藥期間喝酒，乙醇進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝乙醇脫氫酶的作用氧化為乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，氧化為H2O和和CO2，頭孢菌素母核T-氨基頭孢烷酸(T-ACA)環(huán)的三位上有硫代甲基四唑取代基與輔酶Ⅰ競爭乙醛脫氫酶的活性中心，阻抑乙醛繼續(xù)氧化而蓄積，產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)［3］。靜脈滴注頭孢唑林鈉所致胃腸道反應(yīng)大部分是由于滴注過多過快，引起胃部不適、惡心、嘔吐等，經(jīng)減慢滴速后癥狀緩解和消失［4］。

4.2 關(guān)注特殊人群的不良反應(yīng)

在126例發(fā)生胃腸道反應(yīng)的患者中，女性比例高于男性，約為男性的2倍;從年齡情況分析來看，可發(fā)生在任何年齡段，但主要為40～70歲年齡段人群容易發(fā)生。不同年齡患者血漿pr與藥物結(jié)合能力、藥物代謝的速度及腎臟排泄速度不同，隨著年齡增加，生理機(jī)能下降，使得藥物的吸收、分布、代謝和排泄都有變化，再加上疾病的影響，一旦發(fā)生不良反應(yīng)就比較嚴(yán)重。為了減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生和用藥的舒適性及安全性，用藥中一定要密切觀察，遵循個性化原則，加強(qiáng)用藥前監(jiān)督，特別是對于10歲以下兒童及40歲以上老年人應(yīng)更重視其發(fā)生不良反應(yīng)情況。

4.3 加強(qiáng)用藥前指導(dǎo)

為了減少不良反應(yīng)發(fā)生，加強(qiáng)用藥前指導(dǎo)必不可少。抗菌藥物的臨床表現(xiàn)呈多樣性，幾乎涉及所有的器官和(或)系統(tǒng)，其皮膚損害的發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)機(jī)制有關(guān)，變態(tài)反應(yīng)與過敏體質(zhì)有關(guān)，同時與抗菌藥物濃度與賦形劑的化學(xué)性質(zhì)有關(guān)。臨床用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，并嚴(yán)格控制適應(yīng)證、配藥濃度。頭孢菌素發(fā)生胃腸道反應(yīng)較多，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、胃部不適等，為醫(yī)生使用藥物劑量過大、療程較長和患者伴有慢性消化道疾病有關(guān)［5］。醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)告知患者及家屬所用藥物可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，囑其注意用藥的不良反應(yīng)及對策。胃腸道反應(yīng)的發(fā)生雖然有一定的不可預(yù)測性，但在預(yù)防性臨床用藥時，如果對有些人為的客觀因素加以重視和有效干預(yù)，還是完全可以避免其發(fā)生。

4.4 提高合理用藥意識

應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對嚴(yán)重不良反應(yīng)危害性的認(rèn)識，加強(qiáng)對不良反應(yīng)的防范救護(hù)措施。胃腸道反應(yīng)的發(fā)生雖然沒有造成生命危險，但依然給患者造成精神和身體上不同程度的影響。如何合理用藥一直是臨床關(guān)注的話題。據(jù)報道，靜脈給藥引起的新的嚴(yán)重的不良反應(yīng)遠(yuǎn)高于其他給藥方式，占59.7%［6］。臨床中廣泛存在“靜脈給藥一定好得快”的就醫(yī)意識，但是靜脈用藥藥物直接進(jìn)入血液，人體產(chǎn)生不良反應(yīng)的誘因就較多，如內(nèi)毒素、pH值、滲透壓、微粒等，因此，應(yīng)加強(qiáng)靜脈用藥有更大風(fēng)險的意識。選擇合理的用藥途徑，使用口服和肌內(nèi)注射能達(dá)到治療目的時，盡量不用靜脈給藥，堅決摒除由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使和患者錯誤的主觀意識用藥而造成的藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.5 重視抗菌藥物的合理應(yīng)用

目前抗菌藥物在臨床上使用廣泛，存在無指征用藥、預(yù)防性用藥不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)、用藥劑量過大及療程過長等問題，造成抗菌藥物的濫用?？咕幬锏拇罅繎?yīng)用，不僅使療效降低，還造成患者不良反應(yīng)增多，輕則出現(xiàn)皮疹、靜脈炎，重則導(dǎo)致過敏性休克，甚至死亡，同時造成快速耐藥。在抗菌藥物不良反應(yīng)中，注射劑型引起的不良反應(yīng)最為常見，占85.29%，臨床表現(xiàn)以消化系統(tǒng)最為常見，占35.05%。故應(yīng)恰當(dāng)選擇劑型和給藥途徑，并注重兒童和中老年人抗菌藥物的應(yīng)用監(jiān)測［7］。臨床應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，減少和避免用藥劑量過大、療程過長等不合理情況發(fā)生，醫(yī)院藥師應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。從2011年全國抗菌藥物臨床用藥專項整治工作開始啟動到2012年5月8日衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，臨床不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象得到明顯遏制。但結(jié)合我國目前的國情，政策的實施開始階段，可能主要體現(xiàn)為限制，但接下來就應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)生怎樣科學(xué)、合理地使用抗菌藥物，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的實施不僅是行政問題，更重要的是專業(yè)問題［8］。

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