張 華(安徽省紅十字朝陽醫(yī)院藥劑科，安徽淮南 232001)

處方是醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)工作中的重要文件，是一種具有法律效應(yīng)的文書，正確與否對醫(yī)患雙方都具有非常重要的意義，也是處理醫(yī)患矛盾及醫(yī)療差錯(cuò)的法律依據(jù)，處方書寫不規(guī)范或存在配伍不當(dāng)以致藥劑人員錯(cuò)配錯(cuò)發(fā)都會給患者造成不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)和治療上的損失，甚至危及患者的生命，這也是造成醫(yī)療糾紛最重要的根源之一，而處方的合理率可在一定程度上反映醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，書寫清晰、頁面整潔、格式規(guī)范的處方既可以縮短收費(fèi)取藥時(shí)間，提高診療的工作效率，也是減少調(diào)配發(fā)藥與治療差錯(cuò)、減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要措施，因此處方的管理的好壞，也是反映醫(yī)院質(zhì)量管理高低的標(biāo)準(zhǔn)之一。

我院自實(shí)行處方點(diǎn)評工作以來，門診藥房的處方調(diào)劑審核工作有了很大的改進(jìn)，處方合理率明顯提高，不合理處方逐漸減少，現(xiàn)就我院實(shí)行處方點(diǎn)評并對不合理處方進(jìn)行通報(bào)、罰款等持續(xù)干預(yù)后門診處方合理率的變化及不合理處方存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2012年10月—2013年8月門診處方3300張(每月300張)，采取逐張審查的方式，按《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》［1］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號，簡稱“38號文件”)［2］中規(guī)定的有關(guān)項(xiàng)目和方法進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)、分析，記錄處方點(diǎn)評資料。

1.2 方法

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》［1］中規(guī)定的不合理處方分類方法，將不合理處方分為3種:即不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方，存在上述情況的處方均歸為不合理處方，并對不合理處方進(jìn)行登記，對開具不合理處方的醫(yī)師通報(bào)批評、責(zé)令整改并處以罰款。

2 結(jié)果

2.1 門診處方基本情況

門診處方藥品通用名使用率高達(dá)99.94%，但仍有少量處方存在未書寫藥品通用名的情況;處方平均金額為134.15元，與同級醫(yī)院相比，金額控制尚可;處方平均用藥品種數(shù)為2.54種，符合《處方管理辦法》的規(guī)定，達(dá)到了世界衛(wèi)生組織(WHO)對發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診合理用藥的制定標(biāo)準(zhǔn)(平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種較為合理);抗菌藥物使用率為16.30%，符合衛(wèi)生部對醫(yī)院門診抗菌藥物使用率≤20%的規(guī)定;注射劑使用率為18.87%，符合WHO對門診注射劑使用率為13.40% ～24.10%的規(guī)定［3］，見表1。有研究證明，注射劑的大量使用會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率［4］，醫(yī)師應(yīng)遵守“可口服不肌內(nèi)注射，可肌內(nèi)注射不靜脈滴注，可單藥治療不聯(lián)合用藥”的原則［5］，選擇合適的藥物及給藥途徑。國家基本藥物是國家遴選出來的療效確切、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理以及使用運(yùn)輸方便的一些藥物，能滿足大多數(shù)人基本醫(yī)療衛(wèi)生和保健的需要，而我院國家基本藥物使用率僅為37.2%，約為三級醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計(jì)68.28%的國家基本藥物使用率的1/2［6］。因此，希望我院醫(yī)務(wù)人員樹立為患者提供經(jīng)濟(jì)、有效醫(yī)療服務(wù)的理念，優(yōu)先合理使用國家基本藥物，同時(shí)，望醫(yī)院加強(qiáng)行政手段，促進(jìn)國家基本藥物的優(yōu)先使用。處方合理率為93.06%，低于衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(2012版)≥99.00%的規(guī)定。

表1 門診處方基本情況Tab 1 Basic indicators of outpatient prescriptions

2.2 2012年10月—2013年8月各月門診不合理處方分布

通過處方點(diǎn)評，并對不合理處方進(jìn)行持續(xù)干預(yù)，如通報(bào)、責(zé)令整改、個(gè)別談話并處以罰款等，處方合理率逐步上升，從2012年10月的90.7%提高至2013年8月的98.0%，但仍有不合理處方存在，應(yīng)引起醫(yī)院和臨床醫(yī)師高度重視，見表2。

2.3 不合理處方類型

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，不合理處方為229張，占總處方數(shù)的6.94%。其中處方內(nèi)容缺項(xiàng)、書寫不規(guī)范處方為38張，占不合理處方數(shù)比例為16.59%;適應(yīng)證不適宜處方為26張，占不合理處方數(shù)比例為11.35%;遴選藥品不適宜處方為67張，占不合理處方

表2 2012年10月—2013年8月各月門診不合理處方分布Tab 2 Distribution of irrational outpatient prescriptions between Oct.2012 and Aug.2013

數(shù)比例為29.26%;用法、用量不適宜處方為33張，占不合理處方數(shù)比例為14.41%;門診處方用藥超7 d量、急診處方用藥超3 d量未注明原因者為25張，占不合理處方數(shù)比例為10.92%，見表3。

表3 不合理處方類型Tab 3 Types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 不合理處方中的主要問題

3.1.1 遴選藥品不適宜:此類處方較多，有67張，主要為抗菌藥物選擇不適宜，如頭外傷、手指裂傷等選擇左氧氟沙星、阿奇霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢唑肟等作為預(yù)防性抗菌藥物。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，外傷發(fā)生感染主要為革蘭陽性菌感染，預(yù)防感染應(yīng)選擇對革蘭陽性菌作用強(qiáng)的第1代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥，推薦使用頭孢唑林鈉等，而第3代頭孢菌素價(jià)格昂貴，且主要抗菌譜為革蘭陰性菌，與外傷時(shí)所要預(yù)防的細(xì)菌感染不符，同時(shí)，預(yù)防性使用氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及抑菌劑等可誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，且“38號文件”明確規(guī)定，預(yù)防性抗菌藥物不宜選擇氟喹諾酮類、抑菌劑及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等藥，故外傷時(shí)使用上述藥物不適宜。還有未按藥品的適應(yīng)證選擇藥物，如患者診斷為貧血，處方開具炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)，炔雌醇環(huán)丙孕酮片可用作口服避孕藥及婦女雄激素依賴性疾病，故貧血使用此藥屬無適應(yīng)證用藥，同時(shí)，還可能產(chǎn)生不必要的藥品不良反應(yīng)及增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.1.2 處方內(nèi)容缺項(xiàng)、書寫不規(guī)范:此類處方有38張，如未書寫臨床診斷、年齡、科室等。根據(jù)《處方管理辦法》，處方的前記、正文、后記等應(yīng)書寫完整。

3.1.3 用法、用量不適宜:此類處方有33張，主要為使用藥物時(shí)未注意藥物的血漿半衰期，給藥次數(shù)不合理、藥物的劑量使用過大或過小等。如阿洛西林、頭孢西丁鈉1日1次給藥，因大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥的血漿半衰期較短，屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，而阿洛西林、頭孢西丁鈉等血漿半衰期均＜2 h，1次給藥不能長時(shí)間達(dá)到有效濃度，并可能增加抗菌藥物的耐藥性與不良反應(yīng)的發(fā)生，需1日2～3次給藥。另有2張?zhí)幏介_具羅紅霉素膠囊0.3 g、po、bid，根據(jù)說明書，羅紅霉素應(yīng)0.15 g、po、bid 或 0.3 g、po、qd 使用，超劑量使用會增加藥品不良反應(yīng)，如藥物性皮炎、脫發(fā)、肝損害等［7］。

3.1.4 聯(lián)合用藥不合理:此類處方有13張，如診斷為腹痛待查開具頭孢西丁鈉聯(lián)合奧硝唑，頭孢西丁對一些厭氧菌有良好的作用，聯(lián)合抗厭氧菌的奧硝唑，存在抗菌譜重合的情況，二者聯(lián)合達(dá)不到增強(qiáng)療效的目的，反而增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.1.5 重復(fù)用藥:此類處方為4張，如診斷為上呼吸道感染開具三九感冒靈顆粒與氨咖黃敏膠囊，因二者同時(shí)含有咖啡因、對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏，同時(shí)使用可加重藥品不良反應(yīng)，如肝損害、頭暈、嗜睡等。

3.1.6 無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥:此類處方為11張，如患者61歲，因腸胃炎、嘔吐開具昂單司瓊注射液，因昂單司瓊主要治療由化療和放療引起的惡心、嘔吐及預(yù)防或治療術(shù)后嘔吐，而用于腸胃炎、嘔吐則不合適，這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能增加藥品不良反應(yīng)。研究顯示隨著患者年齡增大，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生有所增加，可能與藥物在老年人中清除率較低有關(guān)［8］。

3.2 對不合理處方的干預(yù)措施

針對不合理處方所存在問題進(jìn)行干預(yù):首先，對初次開具不合理處方的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評，并將存在問題由醫(yī)務(wù)科及時(shí)告知相關(guān)科室負(fù)責(zé)人至每個(gè)醫(yī)師，責(zé)令臨床醫(yī)師進(jìn)行改進(jìn)，并處以每張?zhí)幏?0元的罰款，而對存在問題較嚴(yán)重的、再次出現(xiàn)不合理處方的醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)教育，并由醫(yī)務(wù)科約見責(zé)任醫(yī)師個(gè)別談話，處以每張?zhí)幏?0元的罰款;其次，藥劑科定期向臨床提供藥品信息，將藥品的新規(guī)格、名稱以及新藥等信息以紙質(zhì)形勢發(fā)給臨床科室，使其及時(shí)掌握藥品信息的變化;再次，由醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，培訓(xùn)實(shí)行分批次進(jìn)行并現(xiàn)場簽到，保證每位醫(yī)師均能現(xiàn)場學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格后再下發(fā)相應(yīng)的處方權(quán);對于多次出現(xiàn)不合理處方、屢教不改者，必要時(shí)實(shí)行停用處方權(quán)、并處以每張?zhí)幏?0元的罰款，同時(shí)，組織其再學(xué)習(xí)，再次通過考核后恢復(fù)處方權(quán)等。通過對不合理處方的持續(xù)干預(yù)，處方合理率明顯提高，其中不規(guī)范處方變化最大，從每月10張左右下降至1張左右;用藥不適宜處方及超常處方也有較大變化，從每月20張左右下降至5張左右，但仍有不合理處方存在，需要醫(yī)院加強(qiáng)行政管理和處罰力度。

3.3 出現(xiàn)不合理處方的原因

出現(xiàn)不合理處方的原因是多方面的，主要如下:基層臨床醫(yī)師缺乏，工作量大，處方前記內(nèi)容如年齡、科室、臨床診斷等漏寫較多;藥品品種、品規(guī)多，有些藥品通用名較長，而藥品的商品名稱簡單易記，致使未使用藥品通用名開具處方及記錯(cuò)藥品規(guī)格的情況出現(xiàn);還有部分醫(yī)師字跡潦草，造成的處方書寫不夠規(guī)整、難以辨認(rèn)等;對于處方點(diǎn)評中存在不少用藥不適宜處方和超常處方，其原因多與醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、職業(yè)道德、對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》掌握及執(zhí)行程度、工作態(tài)度及安全用藥意識等相關(guān)。因此，藥師應(yīng)更多地關(guān)注用藥不適宜處方和超常處方中的用藥問題，通過點(diǎn)評提高用藥合理性，而不合理處方中存在的問題也應(yīng)引起醫(yī)院管理者及各臨床醫(yī)師的注意，提高工作責(zé)任心并加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。

總之，我院仍有不合理處方存在，應(yīng)做好處方管理及處方審查工作。藥師不能只管按處方發(fā)藥，應(yīng)審查處方的合理性，不斷提高各方面的相關(guān)專業(yè)知識水平;同時(shí)，藥師和臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》［1］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［2］等，互相促進(jìn)，提高用藥合理性。醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育并開展合理用藥講座，如進(jìn)行抗菌藥物管理及合理使用的專項(xiàng)培訓(xùn)，提高醫(yī)師職業(yè)道德、責(zé)任心及合理用藥意識，從而保障患者的生命健康和醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。此外，緊跟電子信息化的發(fā)展，我院也進(jìn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的上線工作［9］，從而使臨床醫(yī)師在開具處方時(shí)系統(tǒng)自動提示藥物的相互作用、配伍禁忌、常規(guī)用法與用量、藥品規(guī)格劑型及處方的完整性等［10］。處方點(diǎn)評是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作，應(yīng)加強(qiáng)行政管理和處罰力度，創(chuàng)新處方點(diǎn)評方法，持之以恒，才能提高處方質(zhì)量，使處方充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

［1］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［3］張勇.門診處方點(diǎn)評分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(5):195-196.

［4］梁少華，桑國優(yōu)，劉裕彬.門診處方基本指標(biāo)調(diào)查及不合理用藥分析［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(1):72-74.

［5］鄭軍，李國棟.我院2008年—2009年門診處方的分析評價(jià)［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2010，10(5):287-288.

［6］馮敏.我院2010年門診處方用藥分析［J］.中外健康文摘，2011(19):58-59.

［7］劉延江.羅紅霉素的臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)探究［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(24):188-190.

［8］葉飛，唐堯.昂單司瓊致不良反應(yīng)的文獻(xiàn)分析［J］.中國藥師，2010，13(11):1664-1666.

［9］朱曼，譚次娥，孫艷.我院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的體會和工作模式探討［J］.中國藥房，2009，20(5):399-400.

［10］陳萍，王德燕，楊艷，等.抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評模式的建立和應(yīng)用［J］.中國藥房，2011，22(26):2410-2412.