王兆娟，王愛(ài)英(甘肅省張掖市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅張掖 734000)

處方點(diǎn)評(píng)是近年來(lái)在中國(guó)醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來(lái)的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)院對(duì)臨床處方進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方工作情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層進(jìn)行決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，以達(dá)到合理用藥及用藥監(jiān)測(cè)、管理的目的。2010年2月10日《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)的通知》中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)形式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)作了詳盡的規(guī)定。為貫徹落實(shí)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定，筆者對(duì)我院2013年1—6月門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和用藥分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隨機(jī)抽取我院2013年1—6月門(mén)診處方，共計(jì)47129張。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法

按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床藥物新用聯(lián)用指導(dǎo)手冊(cè)》、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《臨床藥理學(xué)》、藥品說(shuō)明書(shū)，結(jié)合醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方3個(gè)方面逐一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況

患者年齡為20 d～75歲，平均為34.77歲;使用藥品通用名的處方為47087張，占抽樣處方的99.91%;藥品品種數(shù)為1～7種，處方平均用藥品種數(shù)為2.34種，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的藥品品種數(shù)為1.6～2.8種的標(biāo)準(zhǔn);使用注射劑的處方為15368張，占抽樣處方的32.61%;抗菌藥物處方為7267張，抗菌藥物使用率為15.42%，其中一聯(lián)用藥處方6369張，占抗菌藥物處方的87.64%，二聯(lián)用藥處方820張，占抗菌藥物處方的11.29%，三聯(lián)用藥處方78張，占抗菌藥物處方的1.07%。

2.2 不合理用藥情況

在抽取的47129張?zhí)幏街校缓侠硖幏接?445張，占3.06%，其中，不規(guī)范處方347張、用藥不適宜處方985張、超常處方104張，且部分處方同時(shí)存在多處不合理。不規(guī)范處方分布情況見(jiàn)表1;用藥不適宜處方分布情況見(jiàn)表2;超常處方分布情況見(jiàn)表3;單張?zhí)幏讲缓侠頂?shù)分布情況見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng):通過(guò)書(shū)寫(xiě)處方記錄患者個(gè)人信息，為患者建立用藥歷史檔案，以便有效追蹤患者的用藥歷史情況，但此次點(diǎn)評(píng)中存在缺項(xiàng)的情況，如嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡。

表1 不規(guī)范處方分布情況Tab 1 Distribution of non-standard prescriptions

表2 用藥不適宜處方分布情況Tab 2 Distribution of prescriptions with inappropriate drug use

表3 超常處方分布情況Tab 3 Distribution of off-label prescriptions

表4 單張?zhí)幏讲缓侠眄?xiàng)目數(shù)分布情況Tab 4 Distribution of number of irrational items in each prescription

3.1.2 未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方:如診斷為鼻竇炎，用藥開(kāi)具“尤林加”。醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，該處方中“尤林加”是商品名，應(yīng)書(shū)寫(xiě)為阿莫西林/克拉維酸鉀膠囊。

3.1.3 單張門(mén)急診處方超過(guò)5種藥品:處方管理辦法中規(guī)定單張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品，藥品不僅指處方中的口服劑和注射劑，也包括大輸液。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 用法、用量不適宜:如開(kāi)具注射用阿莫西林/舒巴坦鈉(粉針)3.0 g，1次/日。阿莫西林/舒巴坦鈉是β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，T＞最低抑菌濃度(MIC)是主要參數(shù)，只有當(dāng)T＞MIC占給藥間隔時(shí)間的比例＞40%，才能達(dá)到良好的細(xì)菌清除率，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型存活率高達(dá)90% ～100%，血清濃度達(dá)到MIC的4～5倍時(shí)，其殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，再增加給藥劑量一般不改善療效［1］，因此使用該類(lèi)藥時(shí)應(yīng)該盡可能增加藥物和細(xì)菌的接觸時(shí)間［2］;而氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑等濃度依賴型抗菌藥物，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)單次給藥，增加每次給藥劑量，使最小抑菌濃度(Cmax)/MIC和24 h用藥時(shí)曲線下面積(AUC24)/MIC值達(dá)較高水平，以達(dá)到最高的殺菌作用［3］。

3.2.2 適應(yīng)證不適宜:如咳嗽給予通心絡(luò)膠囊，咳嗽的病因很多，如寒冷刺激、花粉過(guò)敏、空氣污染和氣道阻塞，而這些并非通心絡(luò)膠囊的適應(yīng)證，屬于適應(yīng)證不適宜。

3.2.3 遴選的藥品不適宜:如妊娠期婦女選用阿司匹林，阿司匹林可引起過(guò)期妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)和出血，而服用對(duì)乙酰氨基酚則無(wú)不良影響，故妊娠期婦女需用解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)可選用對(duì)乙酰氨基酚。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜:如阿莫西林/克拉維酸鉀膠囊+阿奇霉素顆粒。分析:前者是青霉素類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，屬于繁殖期殺菌劑，后者是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，屬于速效抑菌劑，二者合用，快速抑菌劑可拮抗繁殖期殺菌劑的抗菌活性。其原因是繁殖期殺菌劑可與細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細(xì)胞壁黏肽的合成;而快速抑菌劑能促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽對(duì)氨基酸的提取，從而加速細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，與前者的作用正好相反［4］;此外，后者能迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，而前者對(duì)繁殖旺盛的細(xì)菌作用最強(qiáng)，對(duì)靜止期細(xì)菌的抗菌作用甚微或無(wú)作用，從而減弱前者的抗菌作用，故二者聯(lián)用不適宜［5］。

3.2.5 重復(fù)給藥:如患者，女性，42歲，診斷為乳腺增生癥，用藥為消乳散結(jié)膠囊+乳塊消膠囊。分析:2藥均用于肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀所致的乳腺增生癥，聯(lián)用屬于重復(fù)給藥，會(huì)增加不良反應(yīng)并加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.6 藥品劑型或給藥途徑不適宜:如患者，男性，41歲，診斷為肝炎，給予麥滋林顆粒，用法是肌內(nèi)注射。分析:麥滋林顆粒用于胃、十二指腸潰瘍，急性和慢性胃炎，而該患者診斷為肝炎，屬適應(yīng)證不適宜;且本品是顆粒劑，應(yīng)口服而不是肌內(nèi)注射，屬給藥途徑不適宜。

3.3 超常處方

3.3.1 無(wú)適應(yīng)證用藥:如患者，男性，30歲，診斷為腦動(dòng)脈硬化，用藥為鹽酸左氧氟沙星注射液。分析:腦動(dòng)脈硬化在未合并細(xì)菌感染、無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征的情況下使用抗菌藥物作為預(yù)防或治療，無(wú)法縮短病程，只會(huì)增加不良反應(yīng)的可能性［6］，因?yàn)榭咕幬镱A(yù)防性用藥有其嚴(yán)格的適應(yīng)證要求，對(duì)抗菌藥物品種、劑量及用藥時(shí)限等均有嚴(yán)格的界定，而隨意擴(kuò)大用藥指征范圍，往往不僅預(yù)防不了感染，反而使感染率增高，耐藥菌感染比例也會(huì)增加［7］。

3.3.2 超適應(yīng)證用藥:如患者，男性，52歲，診斷為輸尿管結(jié)石，用藥為黃體酮、1日2次、1次20 mg、肌內(nèi)注射。分析:黃體酮用于月經(jīng)失調(diào)，如閉經(jīng)和功能性子宮出血、黃體功能不足、先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)(因黃體不足引起者)、經(jīng)前期緊張綜合征的治療。黃體酮可松弛平滑肌，擴(kuò)大輸尿管口徑，使結(jié)石下移;同時(shí)可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗醛固酮作用利尿，并增加管腔內(nèi)壓，促使結(jié)石排出［8］。雖然藥物本身有排石作用，但其說(shuō)明書(shū)中并未提及用于結(jié)石的治療，故該例屬于超適應(yīng)證用藥。在正常診療和護(hù)理中，除非滿足法定條件，對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法基本持否定態(tài)度［9］，因其既有盲目性，又易招致不良反應(yīng)，同時(shí)也無(wú)法律保護(hù)［10］。

綜上所述，處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。通過(guò)對(duì)門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，合理干預(yù)，進(jìn)而提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。通過(guò)本次處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，我院門(mén)診處方不合理率為3.06%，主要是處方內(nèi)容缺項(xiàng)和用法、用量不適宜，這些與醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)?？咕幬锏氖褂么嬖诓缓侠憩F(xiàn)象，如給藥頻率不合理、用藥指征不明確、劑量過(guò)大、藥品選擇不當(dāng)?shù)?，希望醫(yī)師在今后的工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。藥師也要不斷學(xué)習(xí)，掌握各類(lèi)藥物的藥理作用、用法與用量、常見(jiàn)不良反應(yīng)、禁忌證、藥物相互作用等知識(shí)，將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到以合理用藥為中心的臨床藥學(xué)、藥學(xué)科研上來(lái)。同時(shí)，醫(yī)院也應(yīng)轉(zhuǎn)變“重醫(yī)輕藥”的傾向，努力開(kāi)展臨床藥學(xué)工作［11］，只有三者有機(jī)結(jié)合，才能共同確?；颊哂盟幐影踩?、經(jīng)濟(jì)、有效。

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