王海英，向平超，王 悅，薄天慧，吝戰(zhàn)權(quán)，榮寶華，張 欣(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144)

抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑［1］?？咕幬镌谟行Э刂聘腥镜耐瑫r(shí)，也帶來(lái)細(xì)菌耐藥、二重感染等一系列的問(wèn)題。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理，促進(jìn)合理用藥，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，勢(shì)在必行?，F(xiàn)隨機(jī)抽取我院對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用采用綜合干預(yù)前、后各630例病例，進(jìn)行對(duì)照研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別隨機(jī)抽取2010年(干預(yù)前)和2012年(干預(yù)后)出院患者病歷各630份、門(mén)急診處方各810張，對(duì)干預(yù)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組患者在性別、年齡、病種、病情、手術(shù)情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

以回顧性調(diào)查方法對(duì)病例、處方進(jìn)行登記，包括科室、性別、年齡、主要診斷、用抗菌藥物指征、用藥禁忌癥、用藥前是否做微生物送檢、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)間和途徑、療程、是否聯(lián)合用藥、手術(shù)名稱(chēng)、切口分類(lèi)、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間、是否涉及重要臟器、是否有異物置入、院內(nèi)感染發(fā)生情況等，逐項(xiàng)填寫(xiě)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 綜合干預(yù)措施

1.3.1 建章立制:成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)作為第一責(zé)任人任組長(zhǎng);主管醫(yī)療副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng);醫(yī)政處、醫(yī)療質(zhì)量處、醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任組員，分工明確，各司其職。成立由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、檢驗(yàn)科微生物室、藥學(xué)部門(mén)等副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師、藥師等組成特殊使用級(jí)抗菌藥物專(zhuān)家組。制定醫(yī)院活動(dòng)方案，強(qiáng)化院科兩級(jí)管理。

1.3.2 分解指標(biāo):將抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)按照專(zhuān)業(yè)疾病譜的不同，結(jié)合前2年的各科室使用情況，逐條分解到臨床科室。

1.3.3 簽責(zé)任狀:與各臨床科室主任簽訂責(zé)任狀［2］，包含完成本科抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)，完成情況作為科主任綜合考核目標(biāo)和晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的指標(biāo)。連續(xù)3個(gè)月未達(dá)標(biāo)約談科主任，并在院內(nèi)網(wǎng)公示。

1.3.4 宣傳培訓(xùn):召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，明確抗菌藥物整治目標(biāo)。請(qǐng)知名的抗菌藥物學(xué)專(zhuān)家對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行全面培訓(xùn)。定期對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的培訓(xùn)。

1.3.5 分級(jí)授權(quán):對(duì)臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)考試合格者進(jìn)行分級(jí)授權(quán)、網(wǎng)絡(luò)管理，抗菌藥物的越級(jí)使用受到限制，特殊情況僅給予1 d用量。特殊使用級(jí)抗菌藥物必須由特殊使用級(jí)抗菌藥物專(zhuān)家組人員會(huì)診同意后，由副主任醫(yī)師以上人員開(kāi)具處方，藥劑人員方可調(diào)配使用，特殊使用級(jí)抗菌藥物在門(mén)診不得使用。

1.3.6 臨床指導(dǎo):藥師、院感專(zhuān)家、質(zhì)量檢查專(zhuān)家深入臨床，與一線醫(yī)師共同探討抗菌藥物使用過(guò)程中藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)、最佳給藥時(shí)間、劑量及途徑，避免藥物間相互作用，降低藥物毒性以及手衛(wèi)生等問(wèn)題，提高醫(yī)務(wù)人員實(shí)際操作性。

1.3.7 督導(dǎo)檢查:主管醫(yī)療副院長(zhǎng)組織的聯(lián)合查房，職能處室隨時(shí)檢查，醫(yī)政處對(duì)抗菌藥物權(quán)限進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量處檢查對(duì)運(yùn)行病歷和終末病歷使用抗菌藥物的適應(yīng)證、程序等，藥劑科檢查聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物情況，院感辦檢查院內(nèi)感染預(yù)防、病原菌送檢及手術(shù)預(yù)防性用藥情況。醫(yī)院每月組織1次處方點(diǎn)評(píng)工作，邀請(qǐng)被點(diǎn)評(píng)醫(yī)師和科室主任參加。

1.3.8 獎(jiǎng)罰分明:每月統(tǒng)計(jì)科室抗菌藥物指標(biāo)完成情況，院內(nèi)公示并考核。對(duì)抗菌藥物使用不合理的醫(yī)師，第1次現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，第2次給予經(jīng)濟(jì)處罰，第3次進(jìn)行處方處罰并在院內(nèi)網(wǎng)上公示，情節(jié)嚴(yán)重取消其抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)抗菌藥物使用合理的醫(yī)師給予表?yè)P(yáng)和公示，號(hào)召全院學(xué)習(xí)。

1.3.9 監(jiān)測(cè)模塊:醫(yī)院自主研發(fā)了抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理模塊，不僅可以實(shí)時(shí)監(jiān)控，還可實(shí)施干預(yù)，顯著提高了抗菌藥物管理的質(zhì)量和效率。

1.3.10 手術(shù)室改造:手術(shù)室環(huán)境直接影響著手術(shù)的成功與切口感染發(fā)生率，故對(duì)手術(shù)室層流環(huán)境進(jìn)行改造，規(guī)范人和物的流程，做好消毒隔離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行χ2趨勢(shì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物使用情況比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后住院患者抗菌藥物使用率由87.93%下降為52.06%，2種及以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率由45.71%下降為15.24%，由于聯(lián)合用藥的減少和用藥療程的縮短，抗菌藥物使用強(qiáng)度由87.5 DDD下降為39 DDD，干預(yù)前后比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但患者的平均住院時(shí)間沒(méi)有受到影響，反而下降了11.02%，抗菌藥物費(fèi)用構(gòu)成比相應(yīng)下降了40.79%，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物使用情況比較Tab 1 Use of antibiotics in the inpatients before and after intervention

2.2 干預(yù)前后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥率由89.55%下降為28.03%，其中，血管介入檢查與治療的抗菌藥物預(yù)防性使用率為0，干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)前30 min～2 h預(yù)防性給藥率由29.17%上升為89.19%;術(shù)后24 h停用抗菌藥物的比例由32.50%上升為91.89%，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況比較Tab 2 Prophylactic use of antibiotics in patients undergoing type I incision operation before and after intervention

2.3 干預(yù)前后微生物送檢率比較

微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果是臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物的依據(jù)。與干預(yù)前比較，干預(yù)后抗菌藥物使用前微生物送檢率由27.94上升為86.03%，其中干預(yù)后接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率分別為65.08%和83.97%，干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;院內(nèi)感染發(fā)生率、切口感染發(fā)生率變化不明顯，見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后微生物送檢率比較Tab 3 Rate of patients who received pathogen detection before and after intervention

2.4 門(mén)急診患者抗菌藥物使用情況

與干預(yù)前比較，干預(yù)后門(mén)診處方抗菌藥物使用率由53%下降為15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;急診處方抗菌藥物使用率由56%下降為35%。

3 討論

通過(guò)宣傳培訓(xùn)、行政干預(yù)、監(jiān)督考核等綜合干預(yù)措施，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了長(zhǎng)期可持續(xù)性的科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)已全面達(dá)到衛(wèi)生部專(zhuān)項(xiàng)整治要求目標(biāo)［3］，門(mén)診抗菌藥物處方比例控制在＜20%，住院患者抗菌藥物使用率＜60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度＜40 DDD，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥率＜30%，術(shù)前30 min～2 h給藥率、術(shù)后24 h停藥率逐漸提高。通過(guò)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行綜合干預(yù)，收到了良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

3.1 提高認(rèn)識(shí)，遏制臨床濫用抗菌藥物，減少濫用引起二重感染

干預(yù)后平均住院時(shí)間反而下降。干預(yù)前醫(yī)師過(guò)度依賴(lài)使用抗菌藥物預(yù)防感染，忽視術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中無(wú)菌操作、醫(yī)師手術(shù)技能的提高等綜合因素，經(jīng)過(guò)宣傳培訓(xùn)、臨床指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查等綜合相關(guān)支持培訓(xùn)，干預(yù)后院內(nèi)感染發(fā)生率并未增加;同時(shí)降低了抗菌藥物使用率［4］，減輕患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

3.2 規(guī)范用藥

應(yīng)用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合使用2種及以上抗菌藥物的比例由干預(yù)前的45.71%下降為干預(yù)后的15.24%，經(jīng)驗(yàn)性或盲目用藥減少，依據(jù)微生物送檢結(jié)果給藥增多。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥率由干預(yù)前的89.55%下降為干預(yù)后的28.03%，抗菌藥物預(yù)防性使用率、選擇品種、給藥時(shí)間、停藥時(shí)間更加規(guī)范。干預(yù)前的突出問(wèn)題是給藥時(shí)間不確定、隨意性大，用藥時(shí)間長(zhǎng)，部分使用第3代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥，干預(yù)后則選用對(duì)革蘭陽(yáng)性桿菌作用強(qiáng)、對(duì)革蘭陰性桿菌兼有作用的第1、2代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥，同時(shí)嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間和停藥時(shí)間。術(shù)前30 min～2 h給藥，可保持足夠的血藥濃度覆蓋感染危險(xiǎn)期，抑制和有效殺滅侵入之病原微生物，發(fā)揮抗菌藥物的最佳療效，預(yù)防手術(shù)切口感染。

3.3 分級(jí)管理

根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為3級(jí):非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。利用信息化手段給予權(quán)限限制［5］，特殊情況給予1 d的權(quán)限，減少抗菌藥物頻繁更換。

總之，通過(guò)綜合干預(yù)，可加強(qiáng)臨床抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

［1］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285.

［2］周慶濤，賀蓓.醫(yī)院抗菌藥物管理［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(28):2005-2007.

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號(hào).

［4］周舍典，周甘平，鄺麗，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合干預(yù)管理［J］.中國(guó)藥房，2010，21(1):14-16.

［5］蘇煌財(cái)，林玉仙，張宏，等.抗菌藥物臨床合理使用信息化管理［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(5):407-408.