黃國平(深圳市眼科醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518040)

為了促進(jìn)臨床合理用藥、保障用藥安全、完善用藥評(píng)價(jià)［1］，我院依據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法(試行)》，建立處方點(diǎn)評(píng)制度，日常開展處方點(diǎn)評(píng)工作。在分析不合理處方現(xiàn)象及其成因的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有效干預(yù)，為持續(xù)改進(jìn)處方管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中2013年上半年的67695張公費(fèi)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。藥房夜班工作人員每晚查當(dāng)日的公費(fèi)處方，記錄疑似不合理處方，進(jìn)行初步處方點(diǎn)評(píng)，日后即時(shí)通知不合理處方相關(guān)人員進(jìn)行改正或作說明。每月再由資深藥師進(jìn)行復(fù)核點(diǎn)評(píng)，提交醫(yī)務(wù)科會(huì)商點(diǎn)評(píng)，將結(jié)果通報(bào)全院并提出改進(jìn)意見。

1.2 點(diǎn)評(píng)依據(jù)

根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2009］38號(hào))、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、藥品說明書、我院《藥品處方集》進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

通過處方點(diǎn)評(píng)和及時(shí)干預(yù)，2013年上半年不合理處方共393張，處方不合理率為5.80‰，處方不合理率從1—6月呈現(xiàn)逐月遞減趨勢(shì)。2013年上半年門急診公費(fèi)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 診斷與用藥不符:主要表現(xiàn)和原因是:(1)抗菌藥物的不合理使用，如診斷為病毒性結(jié)膜炎，開具氧氟沙星滴眼液等治療;診斷為干眼癥，開具抗菌藥物(缺乏指征)［2］;又如診斷為結(jié)膜炎或干眼癥，開具口服抗菌藥物頭孢氨芐膠囊/頭孢丙烯分散片治療，實(shí)際上常規(guī)口服用量不如直接滴眼有效［2-3］。(2)診斷為青光眼或白內(nèi)障，開具了抗菌藥物氧氟沙星滴眼液滴眼，應(yīng)該注明術(shù)前(預(yù)防)/術(shù)后使用［4］。(3)診斷為胬肉，用抗菌藥物(滴眼液)，沒有注明術(shù)前/后。(4)藥品說明書沒有載明的適應(yīng)證，或者沒有循征醫(yī)學(xué)支持的“標(biāo)簽外用藥”［5］，如診斷為屈光不正，使用重組人表皮生長因子滴眼液，后者的適應(yīng)證是用于角膜移植、翳狀胬肉手術(shù)后以及其他各種原因所致的角膜上皮缺損等的治療。診斷與用藥不符的主要原因可能是醫(yī)生在初期診斷并開藥后，再增加開列其他用途的藥;或者為開藥而開藥(例如應(yīng)患者要求);忘記再增加診斷。

表1 2013年上半年門急診公費(fèi)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果(張)Tab 1 Results of comment on outpatient＆emergency prescriptions(drugs at public expense)in the upper half year of 2013

3.1.2 無適應(yīng)證用藥:如診斷為干眼癥或結(jié)膜炎，開具明目地黃膠囊、眼氨肽滴眼液(其批準(zhǔn)的適應(yīng)證為角膜炎、視疲勞)、冰珍清目滴眼液(其批準(zhǔn)的適應(yīng)證為視疲勞、青少年假性近視)。

3.1.3 中成藥、中草藥(飲片、顆粒)缺少中醫(yī)辨證:中成藥、中草藥(飲片、顆粒)缺少中醫(yī)辨證，且基本上為西醫(yī)所開［6-7］。如患者，51歲，男性，診斷為視網(wǎng)膜脫離(右眼)，處方開具:“止血祛瘀明目片0.3 g×60×3盒，用法為1.5 g、tid”。又如患者，63歲，女性，診斷為結(jié)膜出血(左眼)，處方開具:“止血祛瘀明目片0.3 g×60×3盒，用法為1.5 g、tid;復(fù)方血栓通膠囊0.5 g×30 ×2 盒，用法為1.0 g、tid;復(fù)方熊膽滴眼液，左眼，tid”等。應(yīng)該按照中醫(yī)診斷(包括病名和證型)結(jié)果，辨證或辨證辨病相結(jié)合，選用適宜的中成藥。

3.1.4 醫(yī)保處方自費(fèi)藥品患者未簽名:醫(yī)生可能口頭上也征求了患者意見或者告知了患者，但沒有堅(jiān)持要患者簽字認(rèn)可;另外，醫(yī)生可能口頭告知患者交款前后簽字，但患者沒有簽。大部分患者不同意是因?yàn)橘M(fèi)用問題或家里尚有或?qū)υ撍庍^敏等不可接受的原因，建議改成如果不同意則簽字確認(rèn)。

3.1.5 用法錯(cuò)誤:主要集中在滴眼劑的使用差錯(cuò)上，如診斷為雙眼的，但用法是單眼，反之，診斷為單眼(右眼/左眼)的，卻用于雙眼;口服藥，醫(yī)生漏(錯(cuò))寫用量情況;或者需要皮試的藥物(如破傷風(fēng)抗毒素)沒有交代皮試，一旦發(fā)生過敏則會(huì)對(duì)患者造成損害。另外，有的處方將眼氨肽滴眼液與氨碘肽滴眼液的用途搞混，前者的適應(yīng)證是角膜炎、屈光不正;后者的適應(yīng)證是早期老年性白內(nèi)障、玻璃體渾濁等。以上情況特別均在簡易門診處方中出現(xiàn)，多是筆誤。

3.1.6 大處方:為限制大處方，我院規(guī)定超過1個(gè)月用量或單張?zhí)幏浇痤~超過300元而沒有說明理由的為大處方。形成大處方的主要原因多是慢性病、常用藥，或患者行動(dòng)不便、住得較遠(yuǎn)、其他常規(guī)渠道購買不到等而要求多開。

3.1.7 用量超限/重復(fù)用藥:例如已開具了左氧氟沙星滴眼液(含玻璃酸鈉)，又加開玻璃酸鈉滴眼液，且用法都是1日4次，造成玻璃酸鈉不必要的重復(fù)。又如在同一張?zhí)幏缴祥_醋酸潑尼松龍注射液和口服醋酸潑尼松龍片，沒有強(qiáng)調(diào)先用注射劑多少天后再用口服藥，因?yàn)槿缤瑫r(shí)使用，會(huì)造成劑量疊加，而在較長期使用時(shí)沒有列出劑量遞減計(jì)劃，都將可能造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)［6］;另外根據(jù)時(shí)間藥理學(xué)原理，口服潑尼松龍片早晨8:00餐后口服較佳，應(yīng)以加注。再如治療兒童假性近視，給予兒童首次服用左多巴片時(shí)，沒按說明書的要求在處方上注明前3 d劑量減半(因?yàn)樵撍幫ㄟ^作用于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮療效)，并注意觀察不良反應(yīng)。

3.1.8 醫(yī)師未簽名和(或)未蓋章:大多數(shù)是醫(yī)生忘記簽名。

3.1.9 前記項(xiàng)目不準(zhǔn):雖然根據(jù)電子處方的特點(diǎn)，這些項(xiàng)目均由掛號(hào)處填寫輸入，沒有缺項(xiàng)，但是必須核對(duì)內(nèi)容，以防差錯(cuò)，避免造成不合理用藥甚至不良事件。如姓名、年齡、電話、過敏史、遺傳(基因缺陷)、職業(yè)(在用易嗜睡藥物時(shí))、伴隨疾病(如糖尿病)、既往史等缺項(xiàng)漏項(xiàng)，電話填寫錯(cuò)誤不利于藥品召回及隨訪。

3.2 基于HIS打印的處方特點(diǎn)

當(dāng)前試行的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》是衛(wèi)生部的部門規(guī)章，用于指導(dǎo)醫(yī)院對(duì)處方進(jìn)行規(guī)范的點(diǎn)評(píng)管理。然而，從內(nèi)容上看，其主要是基于手書處方的實(shí)踐而制定的［1］?，F(xiàn)在一般二級(jí)甲等以上醫(yī)院均采用HIS局域網(wǎng)絡(luò)管理，已少用手書而多用電腦開具處方。以筆者醫(yī)院為例，與傳統(tǒng)的手書處方不同的是，基于HIS打印的門急診處方，前記部分(除診斷外)由掛號(hào)處錄入，醫(yī)生只需在對(duì)病情分析的基礎(chǔ)上作出診斷，然后根據(jù)診斷從藥品信息庫中選取處方所需的藥品，包括品名、規(guī)格及其用法、用量(可修改)，輸入數(shù)量(同時(shí)帶出藥品的價(jià)格合計(jì))，形成統(tǒng)一格式標(biāo)準(zhǔn)化的處方(包括后記中的醫(yī)生工號(hào)、姓名)，打印出來，簽字蓋章;收費(fèi)處通過HIS獲知患者、藥品、價(jià)格等信息，無需劃價(jià)過程，直接收費(fèi);預(yù)約窗口取藥;藥師審方、調(diào)劑、發(fā)藥、簽章。為了提高評(píng)價(jià)效率和機(jī)動(dòng)性，即時(shí)與醫(yī)生反饋信息，下一步將在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，考慮嘗試用處方評(píng)價(jià)專用軟件網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)評(píng)替代手工評(píng)價(jià)［7-8］。

因?yàn)樗幤返钠访⒁?guī)格、日常用法與用量(甚至常用診斷用語)等均在字典庫中事先設(shè)置，打印的紙質(zhì)處方避免了內(nèi)容缺項(xiàng)、藥品數(shù)超過5個(gè)、字跡潦草的“天書”般處方或藥品商品名、“遵醫(yī)囑”、“自用”等情況出現(xiàn)，患者擁有更多的知情權(quán)，參與性提高。HIS使業(yè)務(wù)流程的改進(jìn)，還可根據(jù)抗菌藥物管理要求和合理用藥的要求，作出常用藥物配伍禁忌、相互作用、過敏皮試等提示;對(duì)專業(yè)、重點(diǎn)監(jiān)控限制使用品種提示;對(duì)藥品數(shù)量限制和對(duì)醫(yī)生進(jìn)行分級(jí)管理等，避免了因個(gè)體習(xí)慣而造成的差錯(cuò)，提高了工作效率。有的還可在醫(yī)生處進(jìn)行劃卡繳費(fèi)，更加方便患者。

3.3 建議

3.3.1 重新定義處方前記、正文、后記三部分:為管理便利起見，重新定義處方前記、正文、后記三部分，具體是前記中不再包括診斷項(xiàng)目，將診斷納入正文部分(由醫(yī)生負(fù)責(zé)，也是處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn))。藥師關(guān)注的重點(diǎn)在于:診斷與用藥不符、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、配伍禁忌或存在不良相互作用、無正當(dāng)理由超說明書用藥。從格式審核擴(kuò)展到內(nèi)容審核;從常規(guī)使用的審核到特殊情況的審核。

3.3.2 處方中對(duì)某些藥物應(yīng)該加上使用時(shí)長(療程):有些情況下必須使用糖皮質(zhì)激素和(或)抗菌藥物(如氟喹諾酮類)等，但這些藥物均具有一定的毒副作用或不良反應(yīng)，特別是兒童用藥，故限定療程顯得尤為重要。

3.3.3 其他:處方管理辦法中第二章第六條第(六)款規(guī)定:“西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏健?，客觀上為分解處方行為留出合法空間，也與同條第(七)款中的“每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品”一起，使得每次給患者所開中西成藥在理論上合計(jì)最多可達(dá)10種之多。考慮到中成藥大多數(shù)為西醫(yī)所開的現(xiàn)實(shí)情況［9-10］，建議對(duì)此款進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)研、調(diào)整。

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