李家田(江蘇省豐縣中醫(yī)醫(yī)院，江蘇徐州 221700)

藥品不良反應(ADR)監(jiān)測工作的開展，可以加強藥品管理，保障用藥安全，有效減少藥源性損害的發(fā)生;又可以促進臨床安全、有效用藥，提高臨床用藥水平?，F(xiàn)對我院2011—2012年上報的162例ADR報告進行分析，探索我院ADR發(fā)生規(guī)律和特點，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于我院2011—2012年上報的有效ADR報表162份，按ADR級別、患者性別與年齡、使用藥品、給藥途徑、引發(fā)ADR的藥物種類及發(fā)生率、臨床表現(xiàn)等項目進行統(tǒng)計、分析。

2 結果

2.1 ADR的級別

嚴格按照《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》附則中規(guī)定的新的ADR和嚴重的ADR的定義進行分級。162例ADR中，一般的ADR為146例，占90.12%;新的/嚴重的ADR為16例，占9.88%。

2.2 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布

162例ADR報告中，男性77例，女性85例;患者年齡最小1.5歲，最大95歲，見表1。

表1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布(例)Tab 1 Distribution of age and sex of patients with ADR(cases)

2.3 引發(fā)ADR的給藥途徑分布

靜脈給藥致ADR居第1位，其次為口服給藥，見表2。

表2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布Tab 2 Distribution of route of administration of drugs that induced ADR

2.4 引發(fā)ADR的藥物種類及構成比

按照《新編藥物學》(17版)進行分類，我院2011—2012年上報的162份ADR報告共涉及藥品12類73種，其中抗感染藥最多，其次為中藥制劑，見表3。

表3 引發(fā)ADR的藥物種類及構成比Tab 3 Types of ADR-involved drugs and constituent ratio

2.5 引發(fā)ADR的抗感染藥類別及構成比

162例ADR中，60例由17種抗感染藥引起，在整個ADR中占比最多，為37.04%，而β-內酰胺類引起的ADR占抗感染藥ADR的比例最大，見表4。

2.6 引發(fā)ADR的中藥制劑及構成比

中藥制劑引起的ADR為37例，占22.84%，其中中藥注射劑占比最大，見表5。

2.7 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

參照《WHO藥品不良反應術語集》對ADR累及的器官和(或)系統(tǒng)進行分類，我院ADR以消化系統(tǒng)損害最多，其次是皮膚及其附件損害和心血管系統(tǒng)損害，見表6(由于部分ADR累及多個器官和(或)系統(tǒng)，故總的例次數＞162例)。

表4 引起ADR的抗感染藥種類及構成比Tab 4 Types of ADR-involved anti-infective drugs and constituent ratio

表5 引起ADR的中藥制劑及構成比Tab 5 Types of ADR-involved traditional Chinese medicine preparations and constituent ratio

表6 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)Tab 6 ADR-involved organs and(or)systems and chief clinical manifestations

2.8 ADR的轉歸

162例ADR在停用可疑藥品或停用可疑藥品并對癥治療后，治愈91例，占56.17%，好轉71例，占43.83%。

3 討論

3.1 增強責任心，強化ADR報表質量

我院162例 ADR報告中，新的/嚴重的報告僅占9.88%，遠遠低于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的能夠起到有效預警30%的比例［1］，其中已知的、一般的ADR報告占絕大多數，而有意義的、有價值的報告較少。因藥品在上市銷售前藥物臨床試驗存在觀察病例少、觀察時間短、受試者入選條件局限等問題導致許多ADR未被發(fā)現(xiàn)［2］，所以對藥品上市后的臨床廣泛使用過程中進行ADR監(jiān)測意義重大，應進一步加大宣傳力度，完善相關制度，增強醫(yī)務人員上報ADR的自覺性和責任心。對新發(fā)現(xiàn)的ADR及時準確上報，既能及時避免藥品對更多人群的傷害，又能促進臨床合理用藥，為患者用藥安全提供保障。

3.2 加強對老年人ADR的監(jiān)測

本次調查的162例ADR報告中，女性多于男性，男女比例為1∶1.10，但基本平衡，表明ADR發(fā)生率在性別方面差異無統(tǒng)計學意義。由表1可知，ADR可發(fā)生于任何年齡組人群，但60歲以上高齡患者構成比明顯高于其他年齡段，這可能與老年人的生理特性及用藥頻次有關。老年患者器官功能萎縮退化，從而影響藥物在體內的代謝過程，而且老年患者往往有多種疾病，合并用藥較普遍，ADR發(fā)生率較其他年齡段高。提示伴隨我國人口老齡化趨勢，對老年患者ADR的監(jiān)測工作將成為研究領域的重點［3］。

3.3 選擇合理給藥途徑，控制ADR的發(fā)生

由表2可以看出，ADR發(fā)生率最高的給藥途徑是靜脈給藥，為 135例，占 83.33%，其次為口服給藥，為 17例，占10.49%，與國內相關報道相近［4］。靜脈給藥易發(fā)生ADR的原因主要是醫(yī)院靜脈用藥占主導地位，住院患者靜脈用藥比例接近100%，門診患者靜脈用藥比例高于30%。靜脈給藥直接進入人體循環(huán)，無吸收過程，靜脈注射劑存在較多產生ADR的直接誘因如內毒素、pH值、為保持其穩(wěn)定性需要加入的緩沖劑和其他添加劑，以及滴注速度與療程等因素，特別是中藥注射劑等。針對靜脈給藥ADR報告多的情況，在臨床治療過程中，醫(yī)生應根據患者的病情、年齡、體質等情況考慮能口服給藥盡量避免或減少靜脈給藥，減少ADR對患者的損害。此外，應積極開展臨床藥學服務，做好靜脈滴注過程的監(jiān)護工作，及早規(guī)避ADR的發(fā)生。

3.4 加強抗感染藥的合理應用與管理，減少ADR的發(fā)生

由表3、4可見，抗感染藥引起的ADR居首位，共60例，占37.04%，且用藥起點較高?？赡芘c我院抗感染藥的使用頻率較高有關。其中 β-內酰胺類發(fā)生 ADR的比例最高，為50.00%，其次為硝基咪唑類，占20.00%，氟喹諾酮類為11.67%，這與國內其他ADR報告文獻有差異［1，5］。這可能與我院2011年以來認真開展衛(wèi)生部關于抗菌藥物的專項整治活動和貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號文件，簡稱“38號文件”)精神，“38號文件”明確要求醫(yī)療機構嚴格控制氟喹諾酮類藥的臨床應用，以及嚴格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術期預防性用藥，故氟喹諾酮類藥應用受到一定限制有關。但β-內酰胺類藥的應用依然居高不下，應進一步嚴格把握適應證，避免無指征用藥、聯(lián)合用藥、超劑量用藥、高起點用藥以及療程過長等不合理用藥現(xiàn)象，減少ADR的發(fā)生。

3.5 加強用藥監(jiān)護與溝通

從表5中可以看出，ADR累及器官和(或)系統(tǒng)以消化系統(tǒng)損害最多，消化系統(tǒng)ADR主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等，其次為皮膚及其附件和心血管系統(tǒng)損害等，與國內相關報道略有不同［6-7］。分析其原因，在我院ADR涉及的抗感染藥的占比中，硝基咪唑類占20.00%，氟喹諾酮類占11.67%、大環(huán)內酯類占10.00%，這些主要與引起消化系統(tǒng)不良反應有關。特別是大環(huán)內酯類藥阿奇霉素引起的ADR較多，多以胃腸道反應［6］和靜脈刺激為主，少見胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀。主要原因為大環(huán)內酯類藥在臨床的廣泛應用和本身特有的不良反應類型，調查分析表明患者在空腹、滴速快和溶劑量少的情況下更容易發(fā)生胃腸道反應和靜脈刺激，提示臨床在使用阿奇霉素時應注意溶劑、滴速和進食的問題，減少ADR的發(fā)生。臨床對于易觀察到的ADR上報較多，對難以觀察、需臨床檢驗數據的ADR上報很少，可能存在漏報現(xiàn)象，這與醫(yī)師臨床觀察不細致、醫(yī)患溝通不到位有關。

3.6 重點關注中藥注射劑的合理應用

從表 3、5可以看出，中藥制劑致 ADR為 37例，占22.84%，僅次于抗感染藥，其中中藥注射劑引發(fā)ADR的比例最高，占中藥制劑ADR的83.78%，這與國內相關報道基本一致［8-9］。中藥注射劑在臨床應用越來越廣泛，同時，中藥注射劑的原料成分復雜、有效成分不明確、藥材質量不穩(wěn)定、提取制備工藝簡單，造成中藥注射劑的質量不穩(wěn)定，中藥注射液中的鞣質和不溶性微粒是發(fā)生不良反應的主要原因［10］。一種中藥制劑常由多種組分組成，本身又多為大分子物質，如蛋白質、多肽、多糖等，在具有免疫原性的同時，又具有免疫反應性。還有許多未知成分，配制制劑時又加入一些輔助劑，這樣有可能引起交叉感染［6］，另外其pH、滲透壓、微粒、內毒素等都可能成為不良反應的誘因。在我院應用較多的參麥注射液、銀杏達莫注射液、丹紅注射液等中藥注射劑，多為60歲以上人群使用，老年患者往往有多種疾病，聯(lián)合用藥較普遍。因此，為減少中藥制劑ADR的發(fā)生，中藥注射劑最好單獨使用。

3.7 積極開展合理用藥宣傳與臨床藥學服務工作

積極開展臨床藥學服務與合理用藥宣傳活動，要求臨床醫(yī)師在診斷明確的基礎上對癥下藥，要對藥物有全面的了解，特別是藥物的不良反應及藥物相互作用，對于長期使用或用量較大時更容易在患者身上出現(xiàn)毒性反應的藥物，要全面掌握、充分考慮其作用的各種因素，制定合理的用藥方案。應開展臨床藥學服務工作，定期深入臨床開展ADR監(jiān)測工作，確?；颊哂盟幇踩?、有效，提高醫(yī)療水平，使醫(yī)院藥學與臨床密切結合，達到合理用藥的目的。

3.8 充分發(fā)揮護理人員在ADR監(jiān)測中的重要作用

把監(jiān)測ADR作為護士的職責之一。護士對用藥全過程進行觀察，對及早發(fā)現(xiàn)ADR起著重要的作用。在執(zhí)行醫(yī)囑、落實各治療計劃的過程中，護士是藥物治療的直接實施者。在用藥中、用藥后細心觀察藥物的不良反應和患者的病情變化是護士在藥療過程中的職責和必須堅持的原則。護士只要經常深入病房，觀察、了解患者的生命體征、皮膚及黏膜等變化，重視患者的主訴，就可以通過病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和協(xié)助醫(yī)生處理ADR，避免產生嚴重后果和減少漏報現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，ADR監(jiān)測是一項重要的工作，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會應廣泛開展ADR的宣傳教育，完善和落實監(jiān)測報告制度;強化對抗感染藥、中藥制劑、高危人群的不良反應監(jiān)測;在增加報表數量的同時提高報表質量，特別是及時發(fā)現(xiàn)和上報新的/嚴重的ADR意義重大;通過對ADR的分析、評價，切實為臨床用藥提供參考，促進臨床合理用藥，為患者用藥安全提供保障。

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