陸文瑾(宜興市第二人民醫(yī)院，江蘇宜興 214221)

隨著臨床藥物的廣泛應(yīng)用，藥品不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生率也隨之增加，ADR監(jiān)測已成為加強(qiáng)藥品管理、提高用藥質(zhì)量的一種重要手段。為避免或減少ADR發(fā)生、提高合理用藥水平、保障患者用藥安全，現(xiàn)對我院2009—2012年上報(bào)的ADR報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院2009年1月—2012年12月上報(bào)江蘇省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的317例ADR報(bào)告(社區(qū)通過我院呈報(bào)系統(tǒng)上報(bào)的ADR除外)。

1.2 方法

按發(fā)生ADR患者的性別、年齡、給藥途徑、藥品種類、臨床表現(xiàn)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布

317例 ADR報(bào)告中，男性 154例(占 48.58%)，女性163例(占51.42%);年齡最小的1個(gè)月，最大的92歲，發(fā)生ADR患者各年齡段分布及構(gòu)成比見表1。

表1 發(fā)生ADR患者各年齡段分布及構(gòu)成比Tab 1 Age distribution of ADR occurrence and constituent ratio

2.2 發(fā)生ADR的給藥途徑分布

317例ADR報(bào)告中，靜脈滴注給藥引起的ADR所占比例最大，為267例，占84.23%;其后依次為口服、肌內(nèi)注射、皮下注射，見表2。

表2 發(fā)生ADR的給藥途徑分布Tab 2 Distribution of route of administration in ADR cases

2.3 引起ADR的藥品種類分布

參照《新編藥物學(xué)》(16版)［1］的藥品分類方法，將引起317例ADR的藥物進(jìn)行分類。317例ADR報(bào)告中所涉及的藥品種類有10種，其中所占比例最多的為抗感染藥(167例)，占52.68%，其次為中藥制劑(67例)，占21.14%，見表3。

表3 引起ADR的藥品種類及構(gòu)成比Tab 3 Types of drugs that induced ADR and constituent ratio

2.4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

317例ADR報(bào)告中，主要為皮膚及附件損害，共192例，占60.57%，臨床表現(xiàn)為皮疹、瘙癢等;其次為消化系統(tǒng)損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、全身性反應(yīng)、循環(huán)系統(tǒng)損害等，見表4。

表4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)Tab 4 ADR-involved organs and(or)systems and clinical manifestations

3 討論

3.1 ADR與患者性別、年齡的關(guān)系

317例 ADR報(bào)告中，男性 154例(占 48.58%)，女性163例(占51.42%)，男女之比為0.9448∶1，女性略高于男性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在年齡分布方面，各個(gè)年齡段都會發(fā)生ADR，其中60歲以上的老年患者所占比例最高，共107例，占33.75%。這可能是因?yàn)槔夏耆藢λ幬锎x、排泄功能減退，易發(fā)生藥物蓄積。此外，許多老年患者?；加卸喾N慢性疾病，聯(lián)合用藥比較常見，也是增加ADR發(fā)生的一個(gè)因素。有報(bào)道認(rèn)為老年人的 ADR發(fā)生率為青年人的2～7倍［2］。因此，提示我們對老年患者藥物治療時(shí)，應(yīng)合理選擇藥物品種、劑量，調(diào)整用藥間隔時(shí)間，注意藥物相互作用，制定個(gè)體化給藥方案，以減少ADR的發(fā)生。

3.2 ADR與給藥途徑的關(guān)系

317例ADR報(bào)告中，以靜脈給藥引起的ADR最多，有267例，占84.23%。分析主要原因?yàn)?(1)用藥習(xí)慣，我院在院患者治療大多有靜脈用藥，靜脈給藥時(shí)藥物直接進(jìn)入血液，作用迅速，較易出現(xiàn)ADR;(2)未按說明書要求控制滴注速度，如左氧氟沙星滴注時(shí)間250 ml不得少于2 h、500 ml不得少于3 h，臨床使用時(shí)由于護(hù)士未控制或患者自行調(diào)快滴速的現(xiàn)象常有發(fā)生，故給予患者靜脈輸液時(shí)應(yīng)注意進(jìn)行正確的操作，避免因藥物配伍不當(dāng)、濃度高、配制的液體放置時(shí)間過久、滴注速度快等引起不良事件［3］。臨床應(yīng)根據(jù)病情，如可以口服藥物治療的應(yīng)盡量不用靜脈滴注，以減少ADR的發(fā)生。

3.3 ADR與藥物品種的關(guān)系

317例ADR報(bào)告中，引起ADR的藥品中抗感染藥和中藥制劑居前 2位，分別為 145例(占 54.92%)和 48例(占18.18%)。分析原因主要有幾個(gè)方面:

3.3.1 與我院抗菌藥物使用率較高有關(guān)，且上報(bào)的ADR報(bào)告中存在很多不合理用藥情況:如:(1)無指征應(yīng)用抗菌藥物:1例患者為軟組織傷，使用頭孢呋辛鈉2 d后出現(xiàn)皮疹。(2)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選用第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類及二聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)衛(wèi)生部2009年38號文規(guī)定:Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間［4］;推薦第1代頭孢菌素，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥［4］。(3)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間長，大多術(shù)后使用3～5 d，最長的用藥9 d。根據(jù)規(guī)定，總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h［4］。規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長時(shí)間用藥方案無顯著性差異［5］。這個(gè)問題應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)關(guān)注，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)合理用藥的意識，必須嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物，醫(yī)院管理部門應(yīng)制定干預(yù)措施，杜絕不合理使用抗菌藥物的情況，減少ADR的發(fā)生。

3.3.2 未重視藥物與酒精作用及患者過敏史:如1例ADR為某患者使用頭孢匹胺鈉后飲酒發(fā)生嚴(yán)重雙硫侖反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、暈厥、血壓下降等，經(jīng)及時(shí)搶救后好轉(zhuǎn)。頭孢匹胺鈉藥品說明書關(guān)于“藥物相互作用”的描述為:禁止飲酒或含酒精性飲料;同時(shí)服用可因其結(jié)構(gòu)上含有N-甲硫四唑硫代甲基而引起戒酒硫樣癥狀。本次調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)另1例ADR為同一患者，該患者1個(gè)多月前曾因使用頭孢匹胺鈉后飲少量酒后出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，稍作處理后好轉(zhuǎn)，未予重視;第2次患者用藥前醫(yī)務(wù)人員未告之注意事項(xiàng)，以致ADR重復(fù)發(fā)生。因此提示醫(yī)生為患者用藥時(shí)，應(yīng)熟悉藥物特性并注意藥物與酒精等食物間的相互作用，發(fā)生ADR后應(yīng)在患者病歷上記錄藥物過敏史;藥師在發(fā)藥時(shí)應(yīng)對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，以減少可避免的ADR發(fā)生。

3.3.3 醫(yī)生對中藥制劑的ADR認(rèn)識不足，說明書描述不完善。許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為中藥制劑沒有副作用或副作用很小。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引起ADR的中藥制劑有67例，占較大比例(18.18%)。分析原因:中藥制劑由于成分復(fù)雜，在與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)生配伍變化的可能性大大增加，使不良反應(yīng)的發(fā)生率也增高［6］。中藥說明書所提供的關(guān)于用量、藥理作用的說明雖然有但一般不夠詳細(xì)，特別是特殊人群的用藥劑量的說明需要完善［7］。因此，醫(yī)生在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證、藥物用量，減少聯(lián)合用藥，提高對中藥制劑ADR的認(rèn)識，同時(shí)做好這類藥物ADR的監(jiān)測工作，為藥物再評價(jià)提供依據(jù)。

3.4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)

317例ADR報(bào)告中，累及器官和(或)系統(tǒng)最常見的是皮膚及其附件損害，臨床表現(xiàn)主要為皮疹和皮膚瘙癢，這可能因?yàn)槠つw損害易于觀察和患者較易感受有關(guān)，其他反應(yīng)如內(nèi)在器質(zhì)性的損害不易觀察到。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些ADR的發(fā)生可能與具有相同ADR的藥物聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)。例如:患者，男性，73歲，因“慢性心功能不全”等疾病使用氨茶堿合用地塞米松與阿莫西林/克拉維酸鉀4 d出現(xiàn)精神行為異常癥狀。分析原因:(1)氨茶堿有易激動(dòng)、失眠、驚厥等不良反應(yīng)，尤其在老年患者心功能不全時(shí)使用，茶堿清除率減低，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。(2)本病例合并使用的藥物地塞米松同樣可出現(xiàn)激動(dòng)、不安等精神癥狀，兩者合并使用加重了精神異常癥狀。因此我們在藥物治療中要考慮患者的生理病理狀況，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用具有相同不良反應(yīng)的藥物，以免增加ADR的發(fā)生或加重ADR癥狀。

4 ADR防范措施

通過對317例ADR監(jiān)測報(bào)告的分析，可以看出我院ADR的發(fā)生與多種因素有關(guān)，而由于用藥存在的一些問題所造成的ADR應(yīng)引起我們的重視。為提高臨床合理用藥水平、減少ADR的發(fā)生、保證臨床用藥安全，提出以下幾點(diǎn)防范措施。

4.1 建立管理制度，加強(qiáng)ADR監(jiān)測，規(guī)范臨床用藥

醫(yī)院管理部門應(yīng)制定抗菌藥物管理制度、合理用藥考評及獎(jiǎng)懲制度、臨床藥師制度等;加強(qiáng)ADR的監(jiān)測，定期向臨床科室反饋情況;充分發(fā)揮藥事委員會職能，控制新藥引進(jìn)，淘汰近期療效差或發(fā)生ADR較多的藥物?？刂漆t(yī)院抗菌藥物使用率，減少藥物濫用，規(guī)范臨床用藥。

4.2 加強(qiáng)合理用藥意識，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在合理用藥中的作用

臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對合理用藥知識的學(xué)習(xí)，根據(jù)患者生理病理情況、藥物的適應(yīng)證、ADR等制定適宜的藥物治療方案，防止不合理用藥對患者造成傷害;護(hù)士應(yīng)掌握正確用藥方法，觀察臨床出現(xiàn)的ADR，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理，減少對患者的危害;藥師應(yīng)參與臨床藥物治療及用藥評價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題或潛在危險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)糾正，提高藥物治療質(zhì)量，減少ADR的發(fā)生，促進(jìn)臨床合理用藥。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:44.

［2］酈章安，吳春福.現(xiàn)代老年藥學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:27-29.

［3］金桂蘭，唐文，趙美菊.528例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.藥物流行病學(xué)，2004，13(5):248.

［4］衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［5］陳樹明，林穎，李軍，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范的制定與實(shí)施效果監(jiān)測［J］.中國藥房，2005，16(1):49-50.

［6］丁月妮，歐陽露.藥物不良反應(yīng)報(bào)告680份統(tǒng)計(jì)分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41(6):600-601.

［7］朱立勤，徐彥貴，王屏，等.中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因分析［J］.中國藥房，2007，18(3):215-218.