樓喜強(qiáng) 蔡劍飛 張蓓蕾 浙江省麗水市中醫(yī)醫(yī)院針灸科 麗水 323000

兒童變應(yīng)性鼻炎也稱兒童過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR），患病率約為10%[1-2]，且呈繼續(xù)增加趨勢，已成為影響兒童健康的一個難題。該病具有受季節(jié)性抗原誘導(dǎo)、過敏性體質(zhì)易發(fā)的病理特點，新型藥物和特異性免疫治療在兒童中使用的療效已被肯定。然而，仍存在受體選擇性問題和對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在不良反應(yīng)、新的致敏等問題，安全性仍然存在爭議[3]。筆者把三伏天藥物穴位貼敷療法進(jìn)行組合優(yōu)化，采用針灸三步法治療兒童變應(yīng)性鼻炎，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009 年3 月—2011 年9 月到我院耳鼻咽喉科和針灸科就診的變應(yīng)性鼻炎患兒120例，男68 例，女52 例，男女比例1.3：1；年齡6～14 歲，平均（7.7±0.6）歲；病程3 個月～5 年，平均（4.0±0.5）年；常年發(fā)作83 例，季節(jié)性發(fā)作37 例；病情輕度20例，中度41 例，重度59 例。120 例隨機(jī)分為治療組62 例，對照組58 例，兩組治療前一般資料、臨床癥狀評分、變應(yīng)原皮膚試驗和螨特異性IgE 水平等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（） 例

表1 兩組一般資料比較（） 例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照中國中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)會1991 年5 月杭州會議修訂的鼻鼽診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中藥新藥治療鼻鼽的臨床試驗指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009 年，武夷山）[4]。經(jīng)變應(yīng)原皮膚試驗塵螨陽性≥（++），Pharmacia CAP 系統(tǒng)檢測血清塵螨特異性IgE水平≥2 級。排除①合并持續(xù)性支氣管哮喘同時發(fā)作；②正在使用β 受體阻斷劑；③合并有其他免疫性疾病；④5 歲以下兒童；⑤患兒家長無法理解治療的風(fēng)險性和局限性，或無法接受治療方案；⑥未完成治療或離開原發(fā)環(huán)境者。所有病例治療前后由我院耳鼻喉科完成主觀癥狀和客觀體征評分。兩組患兒均定期隨訪，治療1 年后進(jìn)行癥狀體征評分和免疫指標(biāo)觀察。檢查人員未參與課題設(shè)計以及針灸操作過程。所有兒童受試者的監(jiān)護(hù)人均被告知有關(guān)試驗的信息，同時簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 治療組 采用針灸三步法治療。第一步：毫針刺并灸。①針穴：迎香、上星、印堂。用毫針（規(guī)格：0.58mm×40mm）針刺，找到酸脹感，再繼續(xù)捻轉(zhuǎn)1～2min，使患兒感到舒適。留針15～20min，②鼻部穴位針后用艾條溫和灸10min。隨癥加減：鼻癢、打噴嚏者加孔最、尺澤；鼻塞不通、流清水涕者加中脘、足三里；鼻黏膜腫脹蒼白者加氣海、關(guān)元；鼻塞不通,鼻流濁涕者加合谷、列缺。隔日針灸1 次，7 次1 個療程，休息1 周后進(jìn)入第二步治療。

第二步：隔藥餅灸法。①取穴：肺虛型取肺俞、膏肓俞；脾虛型取脾俞、胃俞；腎虛型取腎俞、關(guān)元俞；郁熱型取肝俞、隔俞；②隔藥餅灸：由于兒童皮膚嬌嫩，故餅下墊丁桂五香散少許，隔日或3 日灸1 次，每穴只灸1～2 壯，5 次1 個療程，灸至皮膚潮紅為度，1 個療程完畢，停灸半個月進(jìn)入第三步治療。藥餅組成及制法：藥餅組方：白附子、細(xì)辛、麻黃、白芥子、乳香、沒藥各等分，共研細(xì)粉，加蜂蜜、鮮蔥汁，生姜水調(diào)制，捏成藥餅，如1 元硬幣大，厚2mm，上穿數(shù)小孔。丁桂五香散方：桂枝、白芷、丁香、大小茴香、乳香、木香各等分，研粉備用。

第三步：藥物穴位貼敷。①取華佗夾脊穴頸6 至胸2；②用自制藥餅（中藥白芷、延胡索、白芥子、細(xì)辛、甘遂按比例研成極細(xì)粉末，用蜂蜜、姜汁、醋、蔥水調(diào)制，捏成如五角硬幣大小，2mm 厚的藥餅。）置于4cm×6cm 大小的消毒紗布中央，貼于上述穴位上，再用醫(yī)用透氣膠帶固定。患者0.5～1h 后皮膚覺熱灼感時即可拆去藥餅，每隔10 天1 次，共3 次1 個療程，貼敷時間不拘于三伏天，療效不佳者隔1 個月后再貼敷1 個療程。隨癥加減：季節(jié)性發(fā)作者加天突；常年發(fā)作者加足三里。

2.2 對照組 給予藥物治療。只在患兒出現(xiàn)癥狀時給予口服第二代抗組胺藥氯雷他定片（商品名：開瑞坦），兒童體質(zhì)量≥30kg，1 天1 次，1 次10mg；體質(zhì)量＜30 公斤，1 天1 次，1 次5mg。連服7 天為1 個療程，中間休息3～5 天，至少2～3 個療程。鼻用丙酸氟替卡松水溶性鼻噴霧劑（商品名：輔舒良），每側(cè)鼻孔1 噴，每天晨起1 次，至少4 周時間。

2.3 臨床癥狀評估 按照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會變應(yīng)性鼻炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997 年修訂，海口），癥狀計分包括噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢4 個癥狀，每項評分范圍為0～3 分，總分12 分。鼻鏡檢查所得體征評分為0～3 分，總分3 分。

2.4 免疫學(xué)指標(biāo)測定 血清總IgE 和螨特異性IgE測定：患兒空腹采靜脈血2mL，分離血清，采用熒光酶聯(lián)免疫法（UniCAP 100，瑞典法瑪西亞公司）檢測血清總IgE 和螨特異性IgE；所有檢測均在本院生化中心完成，固定兩人操作，重復(fù)性好。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后癥狀和體征記分的總分改善百分率[（治療前總分-治療后總分）÷治療前總分×100%]評定變應(yīng)性鼻炎的療效?！?1%為顯效，50%～21%為有效，≤20%為無效,癥狀及體征全部消失，隨訪半年無復(fù)發(fā)，為臨床治愈。

3.2 臨床療效 治療結(jié)束1 年后隨訪，治療組癥狀、體征評分明顯減少，與治療前、對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組總有效率皆為90.0%，治療組治愈率27.4%，顯效率46.8%，對照組分別為15.5%和19%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=3.08，P＜0.01）。見表2～3。

表2 兩組治療前后癥狀、體征評分比較（） 分

表2 兩組治療前后癥狀、體征評分比較（） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

3.3 免疫學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療后血清總IgE 水平未見明顯改變。治療組螨特異性IgE 水平明顯下降，與治療前、對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對照組螨特異性IgE 水平未見明顯改變（P＞0.05），見表4。

表4 兩組血清免疫指標(biāo)比較（） μg/L

表4 兩組血清免疫指標(biāo)比較（） μg/L

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01

4 討論

臨床資料證實，針灸治療變應(yīng)性鼻炎有獨特的療效。但目前針對兒童變應(yīng)性鼻炎的治療均參照成人治療方法，有效性和安全性均有待提高。針對兒童的生理和病理特點，按照循證醫(yī)學(xué)的要求建立一套適宜兒童的有效安全的治療方法顯得十分重要。

本試驗制定了針和灸并用，調(diào)氣和溫運并重，扶正和祛邪相結(jié)合的治則。第一步采用毫針刺并灸，旨在升提人體之陽氣于鼻腔以抵御外邪的侵襲。第二步根據(jù)小兒形氣未充，肺脾氣虛、元氣不足的特點，施藥餅灸法。以激發(fā)免疫功能，增強(qiáng)小兒免疫狀態(tài)為目的。第三步，選用藥物穴位貼敷，與第二步處方意義類同，以起到扶正祛邪的作用。三步治法從小兒的病因病機(jī)入手，針法、灸法和穴位貼敷合理應(yīng)用，辨證施治，綜合調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)功能，試驗結(jié)果充分說明其良好的療效，具有依從性好、安全性高、操作簡便和無創(chuàng)的特點。對患兒而言，不失為一種優(yōu)選的臨床方案。

血清特異性IgE 是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實驗室指標(biāo)之一，適用于任何年齡[5]。IgE 作為介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)的主要抗體，在AR 發(fā)病中起決定作用。故降低IgE 水平是控制AR 發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。本研究血清特異性IgE 水平的降低顯示針灸三步法具有阻斷和調(diào)節(jié)IgE 水平的作用。通過影響患兒特異性IgE，直接作用于抗原-抗體反應(yīng)環(huán)節(jié)，從而使患兒實現(xiàn)臨床和免疫耐受，阻止變應(yīng)性鼻炎的進(jìn)展，具備遠(yuǎn)期療效。

由于變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，本研究只是針對針灸三步法對兒童變應(yīng)性鼻炎患者的一個階段的成效進(jìn)行了初步觀察，尚有待今后進(jìn)一步開展大樣本、雙盲對照的研究。

［1］Asher MI，Montefort S，Bj?rkstén B，et al.Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma，allergic rhinoconjunctivitis，and eczema in childhood：ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys［J］.Lancet，2006，368（9537）：733-743.

［2］Kong WJ，Chen JJ，Zheng ZY，et al.Prevalence of allergic rhinitis in 3-6-year-old children in Wuhan of China［J］.Clin Exp Allergy，2009，39（6）：869-874.

［3］Baena-Cagnani CE.Safety and tolerability of treatments for allergic rhinitis in children.faculty of Medicine,Catholic University of Cordoba,Cordoba,Argentina［J］.Drug Saf，2004，27（12）：883-898.

［4］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009 年，武夷山）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）：977-978.

［5］《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組、小兒學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識（2010 年，重慶）［J］.中華兒科雜志，2011，2（49）：116-117.