張文智 楊高怡 孟 君 李 軍 杭州市紅十字會醫(yī)院超聲科 杭州 310003

滲出型結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的彌漫性、慢性腹膜炎癥，約占結(jié)核病的5%，多數(shù)結(jié)核性腹膜炎繼發(fā)于體內(nèi)其它部位的結(jié)核病灶[1]。本文對經(jīng)實(shí)時超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)治療的滲出型結(jié)核性腹膜炎患者30 例以及多次腹腔穿刺抽液術(shù)治療的滲出型結(jié)核性腹膜炎患者36 例的資料進(jìn)行對比分析，以探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年8 月—2012 年7 月入住我院結(jié)核科，并經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或腹腔穿刺抽液病理證實(shí)的結(jié)核性腹膜炎患者66 例，隨機(jī)分成未置管組36 例，男14 例，女22 例，年齡16～57 歲，平均（33.2±3.1）歲；合并肺結(jié)核16 例，其中胸膜結(jié)核合并胸腔積液7 例；合并肝結(jié)核4 例，頸部淋巴結(jié)結(jié)核2例，有結(jié)核病史17 例。置管組30 例，男12 例，女18例，年齡20～56 歲，平均（31.4±2.2）歲；合并肺結(jié)核9例，其中胸膜結(jié)核合并胸腔積液4 例；合并肝結(jié)核2例，有結(jié)核病史16 例。兩組性別、年齡、合并疾病等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 臨床疑似結(jié)核性腹膜炎的患者，臨床除外心源性腹水、肝源性腹水以及癌性腹水，超聲估測腹腔積液下腹部液性暗區(qū)深度＞5cm 或雙側(cè)髂窩液性暗區(qū)深度＞3cm，臨床除外心源性腹水以及肝源性腹水。

1.3 儀器與操作方法 使用儀器為荷蘭PHILIPS 公司生產(chǎn)的IU22 彩色超聲診斷儀，使用C5-1 探頭，頻率3.5～5MHz，置管術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查，局部定位，并與體表標(biāo)記。患者取平臥位，充分暴露腹部，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，2%利多卡因逐層麻醉后切開皮膚約2～3cm，采用多功能引流管（日本巴德公司生產(chǎn)，管徑8Fr 或10Fr）。多功能引流管在實(shí)時超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿破腹壁肌層及腹膜進(jìn)入腹膜腔，超聲可清晰顯示穿刺針針尖進(jìn)入目標(biāo)區(qū)后先拔出針芯回抽，如有積液抽出，為避免針尖被分隔、網(wǎng)膜吸附或貼壁而引起抽液不順利，可實(shí)時調(diào)整針尖的位置。再拔出套管，引流管頭部卷曲呈豬尾巴狀，將引流管蜷曲部置入術(shù)前定位目標(biāo)區(qū)，當(dāng)確定引流通暢后皮下固定引流管并接引流袋。66 例病例均內(nèi)科規(guī)程、足量抗結(jié)核藥物治療。

在患者知情同意的情況下，對未置管組進(jìn)行規(guī)程、足量抗結(jié)核治療（2HREZ/6HR），并多次腹腔穿刺抽流（隔日抽液），超聲提示腹水最大深度＜2cm 或超聲提示不宜定位抽液者，臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)后出院；對置管組液進(jìn)行規(guī)程、足量抗結(jié)核治療（2HREZ/6HR）并腹腔置管引，待病情穩(wěn)定，每天腹水引流量＜50mL，超聲復(fù)查腹腔積液明顯消失（腹腔腸間隙液性暗區(qū)＜1cm）后拔除引流管（平均7 天）。B 超或CT 檢查示腹腔積液消失后出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲表現(xiàn)治療前后條狀光帶增加3 倍以上并且分隔粗大等歸為分隔包裹狀明顯增加；治療前腹水表現(xiàn)為片狀液性暗區(qū)，治療后超聲表現(xiàn)為液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光帶分隔，不論多少均歸為分隔出現(xiàn)。未置管組36 例中表現(xiàn)為分隔狀暗區(qū)17 例，治療后分隔包裹狀明顯增加11 例；片狀液性液性暗區(qū)19 例，經(jīng)過3 次以上穿刺抽液后超聲表現(xiàn)為分隔狀積液（分隔出現(xiàn)）6 例?；颊呔?jīng)過3 次以上的穿刺抽液。其中1 例分隔包裹狀明顯增加，腹水范圍約3.2cm×2.1cm×3.0cm，內(nèi)見蜂窩狀，且因位于腸管及網(wǎng)膜深部無法繼續(xù)抽液。置管組30 例中表現(xiàn)為分隔狀暗區(qū)17 例，治療后分隔包裹狀明顯增加2 例；表現(xiàn)為片狀液性液性暗區(qū)13 例，經(jīng)過置管引流后超聲表現(xiàn)為少量分隔狀積液（分隔出現(xiàn)）1 例。經(jīng)適度拔出引流管，調(diào)整位置后，超聲顯示包裹性液性暗區(qū)最大范圍約1.7cm×0.9cm×1.0cm，引流管內(nèi)無腹水。其余患者腹水腸間隙深度＜1cm，引流不出腹水。置管組30 例共進(jìn)行穿刺置管引流術(shù)31 次，其中1 例因睡眠過程中不自覺拔出，而行第二次超聲引導(dǎo)下腹腔多功能引流管置管術(shù)。兩組臨床指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

注：與未置管組比較，*P＜0.05

3 討論

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康和生命的傳染病之一。近年來，耐多藥結(jié)核菌株的迅速蔓延，使結(jié)核病的治療更加艱難。我國結(jié)核病患者數(shù)居世界第二，是全球22 個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[2]。2008 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）報告在我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)131 萬，結(jié)核病發(fā)病率為99/10 萬，痰涂片陽性肺結(jié)核發(fā)病率為45/10 萬，結(jié)核病發(fā)病率逐年下降率為1%[3]。結(jié)核性腹膜炎的發(fā)病率僅次于肺結(jié)核和腸結(jié)核，近幾年有上升的趨勢，任何年齡均可發(fā)病，但以20～40 歲的強(qiáng)壯年最多見，好發(fā)于女性，男女比例約1：1.26[1]。

臨床上結(jié)核性腹膜炎主要分為滲出型、粘連型及干酪型。粘連型最多，滲出型次之，干酪型最少，也有認(rèn)為滲出型最多，粘連型次之，這種區(qū)別乃與患者就診的早晚及腹水中成分有關(guān)。筆者根據(jù)近兩年入住本院的結(jié)核性腹膜炎的病例統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)滲出型較粘連型多。如滲出期處理不當(dāng)或治療不積極，病程將會繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)腹腔粘連、包裹導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器之間、臟器與網(wǎng)膜之間互相粘連、腹腔內(nèi)腹水被分隔成許多小房，而形成結(jié)核性膿腫，甚至干酪樣壞死灶，最終進(jìn)展成腹部包塊，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥為粘連性腸梗阻或腸穿孔。許多患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后癥狀雖有一定的改善，但手術(shù)中的腸壁損傷、以及術(shù)后腸瘺及切口感染不愈合，又造成腹腔內(nèi)再次廣泛的粘連[4]。故對早期確診結(jié)核性腹膜炎的患者在滲出期進(jìn)行積極有效的治療對病程的好轉(zhuǎn)具有舉足輕重的作用。

腹水常規(guī)檢查90%為滲出液，鏡下觀察以淋巴細(xì)胞為主。腹水涂片找抗酸桿菌的陽性檢出率只有4.3～9.2%，培養(yǎng)陽性率2.2%～6.7%[5-6]。但培養(yǎng)需要6周左右的時間，因此不能及時準(zhǔn)確地對疑似結(jié)核性腹膜炎患者的診斷和治療起指導(dǎo)作用。因此，尋找一種更好更有效的的治療方法顯得尤為重要。治療滲出型結(jié)核性腹膜炎目前仍以全身抗結(jié)核治療為主，輔助以支持治療，腹腔局部治療越來越受到臨床的重視。腹腔穿刺抽液是目前對滲出型結(jié)核性腹膜炎大量腹水時減低腹腔壓力的直接方法，以往臨床均應(yīng)用定期腹腔穿刺抽液來治療結(jié)核性腹膜炎，腹水中滲出物及膿性物易阻塞針孔，使抽液過程中止，腹水不能及時引流，且操作醫(yī)師耗力耗時又增加患者多次穿刺帶來的痛苦和恐懼。

本研究中置管組患者比未置管組患者腹水引流總量略少，這可能與未置管組多次抽腹水后腹腔內(nèi)壓力突然減低而滲出增加，抽液后短期內(nèi)腹壓迅速增高有關(guān)。而置管組經(jīng)置管引流后腹腔內(nèi)壓達(dá)到一個自然平衡的狀態(tài)，初次抽液與之后的引流液顏色明顯變淺。筆者認(rèn)為這可能與腹水中的陳舊性蛋白及時不斷的引流體外，以及滲出液的持續(xù)穩(wěn)定增加起到了一定的清洗作用有關(guān)，包裹性積液的出現(xiàn)幾率，粘連或腸梗阻等并發(fā)癥也大大減低。住院天數(shù)、腹水消退時間、平均退熱天數(shù)較未置管組明顯減少，腹水消退后腹脹癥狀消失比例也高于未置管組。

實(shí)時超聲引導(dǎo)下腹腔多功能引流管置管術(shù)其優(yōu)勢有：①準(zhǔn)確性高；②減少因多次穿刺過程中的局麻藥反應(yīng)以及恐懼心理；③減少感染機(jī)會（穿刺點(diǎn)以及腹腔感染）；④多功能引流管頭段彎曲內(nèi)側(cè)有4 個橢圓形小孔，使腹水引流更通暢；⑤能正確處理包裹性積液；⑥避免穿刺過程中腹膜壁層與腹壁筋膜分離而形成導(dǎo)致抽液失敗，此情況未置管組中就有2 例因操作過程中穿刺深度明顯大于床邊超聲定位下穿刺深度而未能抽出腹水，而再次進(jìn)行床邊超聲引導(dǎo)下抽液，發(fā)現(xiàn)穿刺針就在此腔隙中，經(jīng)操作醫(yī)生猛扎破腹膜后順利抽出腹水。多功能引流管通暢后做好多功能引流管與皮膚的縫合固定，并接上引流袋，有效的避免經(jīng)多功能引流管途徑感染腹腔以及避免腹水對周圍環(huán)境的污染。

實(shí)時超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺多功能引流管置管引流術(shù)治療滲出型結(jié)核性腹膜炎具有高效、實(shí)時、準(zhǔn)確、和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療中應(yīng)用日益廣泛，尤其對于不能進(jìn)行手術(shù)治療的滲出型結(jié)核性腹膜炎患者提高了治愈率，減少了致死性并發(fā)癥的發(fā)生，具有很高的臨床應(yīng)用價值和應(yīng)用前景。

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