李本夫，張懷安，李召鵬 (徐州礦務(wù)集團(tuán)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221011)

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率約為30% ～40%［1］，鞏尊科等報道［2］，62.5%的腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙。其主要原因為腦卒中后腦干疑核受損引起的延髓麻痹及雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹，影響生活質(zhì)量，且常導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良與吸入性肺炎，甚至窒息危及生命。因此，對患者的早期干預(yù)治療十分重要，本文探討了吞咽障礙治療儀聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院100例急性非進(jìn)展性腦卒中至吞咽功能障礙的患者，隨機(jī)分成觀察組和對照組各50例，觀察組年齡在44～82歲，平均(61.2±13.4)歲，腦出血7例，腦梗死43例，假性球麻痹40例，真性球麻痹10例，11例須留置胃管。對照組年齡在45～82歲，平均(62.4±12.2)歲，腦出血6例，腦梗死44例，假性球麻痹42例，真性球麻痹8例，9例須留置胃管。兩組患者在年齡、性別、病情、吞咽障礙評估［3－5］，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):所有入選病例診斷均符合1995年全國第四次腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，全部經(jīng)頭CT或MRI診斷確診為腦梗死或腦出血，病程≥15 d，飲水試驗≥3級，且無嚴(yán)重意識障礙及感覺性失語，無影響吞咽的口腔或咽喉疾病，無嚴(yán)重心肺疾病;排除合并心臟安裝金屬支架或起搏器者。

1.3 方法:兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物基礎(chǔ)治療，觀察組進(jìn)行吞咽障礙治療儀聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療。

1.3.1 吞咽障礙治療儀:吞咽障礙治療儀(VitalStim，美國Chattanooga公司)，雙向方波，波寬 300us，0 ～4000Ω 電荷，波幅0－25mA(±10%)，小電極，連續(xù)性收縮?；颊哳^部中立位，通道1將電極l、2水平排列位于舌骨上方，兩電極之間距離大于通道2電極之間距離，通道2電極3、4沿正中線水平排列，分別置于甲狀上切跡上下方，打開電源，患者有輕微刺痛、燒灼或抓撓感，此時患者配合做吞咽動作。電流強(qiáng)度因人而宜，以患者適應(yīng)并能見到患者有吞咽動作為最佳。每次治療時間60 min，1次/d，15 d為1個療程。

1.3.2 吞咽訓(xùn)練［7－8］:①頸部活動度訓(xùn)練:活動頸部，增強(qiáng)頸部肌力，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。②口唇訓(xùn)練:用指尖、冰塊叩打口唇周圍。③舌肌運(yùn)動訓(xùn)練:囑患者把舌伸出做不同方向主動運(yùn)動。④咽部冷刺激:咽部冷刺激系使用蘸少許涼水的棉棒冰凍成冰拭子，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁等咽部肌群，誘發(fā)吞咽反射，并囑患者做吞咽動作。⑤呼吸道的訓(xùn)練:深吸氣、憋氣、咳嗽，目的是提高咳出能力和防止誤咽，同時努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御反射。⑥進(jìn)食訓(xùn)練:體位選擇坐位或半臥位，頸部前屈，如不能取坐位可采取健側(cè)臥位。食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度來選擇，可先用蛋羹、米糊等糊狀食物，每次1～2 ml，逐漸加量，最后到正常飲食。每次訓(xùn)練時間30 min，1次/d，15 d為1個療程。

1.4 療效觀察

1.4.1 吞咽功能評定方法:采用洼田氏飲水試驗［3，5］評價其吞咽功能。具體操作:患者取坐位，囑患者飲用一杯30 ml溫水，觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用的時間、簡況和細(xì)節(jié)，根據(jù)飲水時間、有無嗆咳和分飲次數(shù)進(jìn)行評價。標(biāo)準(zhǔn)如下:1級，5 s之內(nèi)一飲而盡，無嗆咳;2級，5 s以上分兩次以上喝完，無嗆咳;3級，能一次喝完，但有嗆咳;4級，分兩次以上喝完，且有嗆咳;5級，常常嗆住，無法全部喝完。1級為正常，2級為可疑，3～5級為異常。

1.4.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):兩組患者治療前后均參照藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價［4］，基本治愈:總積分達(dá)9～10分;顯效:積分增加6～8分;有效:積分增加3～5分;無效:積分增加1～2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量及計數(shù)資料分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()及百分率表示，方差分析，t及χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

按洼田飲水試驗，治療前觀察組與對照組吞咽障礙程度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);15 d后，觀察組吞咽功能評級明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。治療15 d后滕島一郎吞咽功能評分，兩組均顯著提高，但觀察組明顯高于對照組;臨床療效比較，觀察組基本痊愈率及總有效率均明顯高于對照組，見表2。治療后，觀察組11例鼻飼飲食有8例可拔除鼻飼管由口腔自主進(jìn)食;對照組9例鼻飼只有1例能拔除鼻飼管由口腔進(jìn)食。

表1 兩組吞咽障礙評級比較(例)

表2 兩組治療前后滕島一郎吞咽功能評分及臨床療效比較

3 討論

吞咽運(yùn)動是一種復(fù)雜的反射。食團(tuán)從口腔進(jìn)入胃，可以分為3期［9］:第l期是口腔期，需要口輪匝肌、咬肌參與;第2期是咽喉期，需要舌肌、咽喉肌參與;第3期是食道期。腦卒中后吞咽障礙主要出現(xiàn)在第1、2期，系隨意性運(yùn)動失調(diào)、吞咽開始動作延遲、與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低;致使患者吞咽費(fèi)力，咽食或飲水時有梗阻感覺或發(fā)噎感，吞咽過程較長，伴有或不伴有吞咽痛，嚴(yán)重時不能咽下食物。嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，且出現(xiàn)吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

吞咽治療儀是利用脈沖電流刺激，把電極放置于患者的頸部，通過輸出電流對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損神經(jīng)的復(fù)蘇，從而加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動，緩解肌廢用性萎縮，加強(qiáng)其功能，改善咽部血流，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建，從而提高攝食、吞咽的能力。這一新興的康復(fù)療法已在我國開展了一定的時間，并且取得了一定的效果［10－12］。但其已有一定的局限性，其療效對咽喉期的吞咽障礙療效確切，但對口腔期、食道期療效甚微，故需要配吞咽康復(fù)訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑的原理，通過口唇、面頰部、舌部的主動及被動運(yùn)動，一方面可促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并可反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支發(fā)芽，皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大;另一方面早期訓(xùn)練可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮。

目前，對腦卒中后吞咽障礙尚無快速、特效的治療方法;本研究觀察組在內(nèi)科藥物治療的基礎(chǔ)上選擇吞咽訓(xùn)練聯(lián)合吞咽治療儀治療急性腦卒中吞咽障礙，療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，拔除鼻飼管后經(jīng)由空腔自主進(jìn)食成功率明顯提高;表明其對腦卒中后吞咽功能障礙的恢復(fù)療效確切。此方法簡便、實用，無明顯痛苦，改善患者的吞咽功能，減少誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，極大地提高了患者的生存質(zhì)量，是治療腦卒中吞咽障礙較理想的早期綜合康復(fù)治療方法，值得推廣應(yīng)用于廣大急性腦卒中后吞咽障礙患者。

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