姜健魁，梁旭光，朱 迪 (.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬赤峰中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 04000;.內(nèi)蒙古赤峰市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 04000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因，致死率、致殘率很高，部分患者因?yàn)槲吹玫郊皶r(shí)處理而發(fā)生再出血，是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因[1]。筆者主要對(duì)不同時(shí)機(jī)血管內(nèi)介入治療的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，主要探討中期血管內(nèi)介入治療的可行性和術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2010年6月～2012年6月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后血管內(nèi)介入治療的臨床資料。將具有完整的臨床資料和術(shù)后隨訪記錄的患者列為研究對(duì)象，排除伴有嚴(yán)重心臟病、動(dòng)脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破的患者。共180例，其中男97例，女 83例。年齡34～72歲，平均53.6歲;按Hant－Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)71例，Ⅱ級(jí)67例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)2例。均以無(wú)誘因突發(fā)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，其中約26例伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，有34例伴有不同程度的偏癱，有162例患者伴有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷，僅有4例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，其余患者均為單發(fā)。

1.2 影像學(xué)資料:180例患者均行CT檢查，證實(shí)伴有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，常見(jiàn)于環(huán)池、鞍上池、前縱裂、側(cè)裂池和后縱裂，CTA或DSA檢查對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤判斷均為有效的方法，DSA為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，查出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤189枚，位于前交通動(dòng)脈82例，后交通動(dòng)脈67例，大腦中動(dòng)脈18例，基底動(dòng)脈21例。

1.3 治療方法:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)介入栓塞治療共180例，使用彈簧圈、支架行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療，將按不同時(shí)期行血管內(nèi)介入栓塞治療的患者分為三組，早期組(＜48 h)50例，中期組(3～14 d)76例，晚期組(14 d后)54例。

1.4 療效評(píng)價(jià):顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、術(shù)后比較組與組之間并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括腦積水、腦血管痙攣缺血、再出血不同時(shí)期術(shù)后療效評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 13.0軟件包，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同時(shí)機(jī)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)前、術(shù)后各組間并發(fā)癥的發(fā)生率比較:早期組再出血、腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率明顯低于中期組、晚期組。中期組再出血率低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中期組腦血管痙攣、腦積水略高于晚期組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)后使用GOS評(píng)分方法行術(shù)后療效評(píng)估，中期組與晚期組預(yù)后良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表1 不同時(shí)期血管內(nèi)栓塞術(shù)并發(fā)癥的比較[例(%)]

表2 不同時(shí)期治療預(yù)后情況[例(%)]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管疾病中致死、致殘率最高的疾病之一，雖然發(fā)病率僅為10～20/10萬(wàn)，首次動(dòng)脈瘤破裂后病死率高達(dá)1/3，有1/2患者動(dòng)脈瘤再次破裂出血或第三次出血，不但喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至危及生命[2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后中期是腦血管痙攣和顱內(nèi)壓高峰時(shí)段，對(duì)于此期行介入栓塞術(shù)治療尚存爭(zhēng)議，尤其動(dòng)脈瘤破裂后按Hant－Hess分級(jí)為Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)隨著介入栓塞材料不斷優(yōu)化，技術(shù)水平逐漸提高，中期進(jìn)行介入栓塞術(shù)可能性逐漸提高，并發(fā)癥逐漸可控制[3]。部分患者因各種不同原因錯(cuò)過(guò)早期手術(shù)時(shí)機(jī)，而中期是再次出血、延遲性腦血管痙攣和神經(jīng)功能障礙高發(fā)時(shí)段，部分患者在此期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血，危及患者生命。由于動(dòng)脈瘤尚未處理，不同程度地限制了下腔出血誘發(fā)腦血管痙攣的處理。

3.1 操作技術(shù)要點(diǎn):①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞前行DSA檢查，確定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置、大小、瘤頸比例，并了解顱內(nèi)循環(huán)情況，如側(cè)支循環(huán)、對(duì)側(cè)支體供血、靜脈回流等;②術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲的選擇至關(guān)重要，彈簧圈大小的選擇與動(dòng)脈瘤相匹配;③填塞彈簧圈是盡可能沿動(dòng)脈瘤壁盤旋纏繞，使首枚彈簧圈盡量在動(dòng)脈瘤內(nèi)形成籃筐狀，以利于其他彈簧圈順利填塞入瘤內(nèi)，盡可能地致密填塞動(dòng)脈瘤腔，以便填塞不全誘發(fā)出血或動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā);④操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，避免在血管內(nèi)反復(fù)抽拉導(dǎo)絲和導(dǎo)管，刺激血管內(nèi)膜誘發(fā)神經(jīng)反應(yīng)性血管痙攣;⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重，導(dǎo)絲很難或不能通過(guò)時(shí)注入罌粟堿擴(kuò)張血管，此藥優(yōu)點(diǎn)作用快、半衰期短，缺點(diǎn)伴有顱內(nèi)壓力增加，可誘發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎;⑥行動(dòng)脈瘤栓塞治療的過(guò)程中應(yīng)持續(xù)靜脈泵入尼莫地平預(yù)防血管痙攣，動(dòng)脈瘤栓塞結(jié)束后應(yīng)行全身肝素化，避免栓塞后誘發(fā)血栓形成，栓塞遠(yuǎn)端血管導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦梗塞。

3.2 中期栓塞治療:此期為延遲性腦血管痙攣的高峰期，是最主要的致死、致殘因素。血管痙攣發(fā)生機(jī)制主要為[4]:①血管中層平滑肌收縮;②神經(jīng)反應(yīng);③免疫因素;④血液中含有誘發(fā)血管痙攣的因子，如氧自由基、前列腺素、血紅蛋白、鐵等;⑤機(jī)械牽拉包括血小板聚集、纖維牽拉等;⑥血管病理性增生;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血、梗死與腦水腫是術(shù)后死亡或致殘的主要原因，本組病例中2例Hant－Hess分級(jí)為Ⅴ級(jí)患者術(shù)后均死亡，Ⅳ級(jí)1例死亡、2例殘疾，筆者認(rèn)為Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者建議先保守治療，待患者意識(shí)恢復(fù)后再考慮栓塞治療。

本組資料結(jié)果表明，中期行介入栓塞術(shù)預(yù)后良好率為63%(48/76)與晚期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由本組資料發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后中期行介入栓塞術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全可行，術(shù)后療效好，盡可能早行介入栓塞術(shù)，避免在等待晚期手術(shù)的過(guò)程中發(fā)生再出血。

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