毛忠文，鈕晉紅，李黨育 (廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院急診科，廣西 桂林 541002)

吸入性肺炎(Aspiration pneumonitis，AP)系吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖笠鸬幕瘜W(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征[1]。如處理不及時(shí)，極易引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，其死亡率可達(dá)30%以上[2]。我院近年來采用纖維支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗治療吸入性肺炎，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院急診科2007年1月～2012年6月收治的吸入性肺炎病例46例，其中男28例，女18例，年齡22～88歲，平均(67.63±9.24)歲。其中的基礎(chǔ)疾病為腦卒中27例，急性乙醇中毒8例，顱腦外傷后遺癥5例，癲癇大發(fā)作3例，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病2例，帕金森病1例。入選標(biāo)準(zhǔn):①有明確的誤吸史;②癥狀與體征:在誤吸后0～3 h出現(xiàn)咳嗽咯痰增多，急性呼吸困難，呼吸頻率加快，紫紺，心動(dòng)過速(＞100次/min)，發(fā)熱;肺部聽診呼吸音粗糙，可聞及哮鳴音和濕性啰音;③血常規(guī)檢查:血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞百分比增加;末梢血血氧飽和度＜90%，動(dòng)脈血血氧分壓降低;④胸部X線檢查提示出現(xiàn)新的肺部陰影。將所有病例隨機(jī)分為A組和B組:A組22例，為常規(guī)綜合治療組;B組24例，為觀察組。兩組病例性別、年齡、基礎(chǔ)疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:所有患者均給予積極治療原發(fā)病，給氧，同時(shí)行抗生素，排痰(霧化吸入、翻身拍背、吸痰等)及對(duì)癥支持治療。B組在綜合治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗，即先盡量吸盡氣道分泌物、胃內(nèi)容物或血性液體，用活檢鉗取出食物殘?jiān)?，然后?7℃，0.9%氯化鈉注射液依次對(duì)病變明顯或異物較多部位進(jìn)行灌洗、吸引，每次5～20 ml，可反復(fù)多次，灌洗液總量為50～100 ml;在灌洗時(shí)注意心率、呼吸、血壓、末梢血血氧飽和度變化，如血氧飽和度＜80%，則暫停灌洗，待血氧飽和度上升至90%再繼續(xù)進(jìn)行操作，在灌洗過程中盡量避免無(wú)效吸引;連續(xù)灌洗3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo):每天動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)，治療前后攝胸部X線，了解肺部陰影改變;記錄ARDS發(fā)生率和死亡率，對(duì)資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及處理。兩組比較用t檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧合指數(shù)及肺部陰影消失時(shí)間比較:治療前后，觀察組氧合指數(shù)較常規(guī)綜合治療組有明顯上升，肺部陰影消失時(shí)間明顯縮短，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組氧合指數(shù)比較()

表1 兩組氧合指數(shù)比較()

組別 例數(shù) 氧合指數(shù)(mm Hg)治療前 治療后肺部陰影消失時(shí)間(d)A組22 256.32 ±23.51 304.3 ±27.52 8.22 ±2.33 B 組 24 263.22 ±25.82 354.5 ±22.91 5.83 ±1.92 t值 1.0030 3.872 4.986 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 ARDS發(fā)生率、病死率比較:觀察組ARDS發(fā)生率、病死率較常規(guī)綜合治療組有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組肺部陰影消失時(shí)間、ARDS發(fā)生率、死亡比較[例(%)]

2.3 不良反應(yīng):觀察組在BAL術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，在BAL術(shù)中，有15例出現(xiàn)血氧飽和度下降，其中最低下降至75%，退出纖維支氣管鏡，暫停操作，同時(shí)高流量給氧后血氧飽和度能恢復(fù)至90%以上，有患者均出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，一過性血壓升高，術(shù)后數(shù)分鐘所有患者的心率、血壓均能恢復(fù)至術(shù)前水平。

3 討論

近年來我院采用經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療吸入性肺炎，與常規(guī)綜合治療組比較，患者體溫恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、肺部陰影消失時(shí)間均有明顯縮短，明顯降低了ARDS發(fā)生率及死亡率。

吸入性肺炎的發(fā)病機(jī)制，一方面是由于咽部功能障礙，進(jìn)食時(shí)食物誤入氣管;另一方面則是由于意識(shí)障礙，嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物誤入氣管，或者兩種因素同時(shí)存在。誤入食物或異物時(shí)，若食物或異物帶有細(xì)菌，可導(dǎo)致繼發(fā)性細(xì)菌感染;若誤入為胃內(nèi)容物，胃酸可立即引起氣道和肺部化學(xué)性灼傷。刺激支氣管引起管壁強(qiáng)烈痙攣，隨后產(chǎn)生支氣管上皮的急性炎性反應(yīng)和支氣管周圍炎性浸潤(rùn)。進(jìn)入肺泡的胃液迅速擴(kuò)散至肺組織，引起現(xiàn)泡上皮細(xì)胞破壞、變性，并累及毛細(xì)血管壁、使血管壁通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，引起水腫及出血性肺炎。同時(shí)由于肺泡毛細(xì)血管膜的破壞，形成間質(zhì)性肺水腫[1]。傳統(tǒng)的吸痰管吸痰，只能吸引氣管內(nèi)部分異物或痰液，而且?guī)в忻つ啃?，吸引效果?纖維支氣管鏡下BAL，可直視4級(jí)以上支氣管的病變部位，準(zhǔn)確清除潴留于支氣管內(nèi)的異物，大大提高了吸引效率，能盡早清除誤吸物、保持氣道通暢、減輕氣道黏膜及肺組織損傷，降低細(xì)菌繁殖、感染程度，并可稀釋刺激性較強(qiáng)的胃酸，減輕化學(xué)性刺激反應(yīng)。

纖維支氣管鏡下BAL是一項(xiàng)侵入性診療行為，我院所進(jìn)行的BAL，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。夏曉黎等報(bào)道BALl72例病例[2]，也沒有病例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。但仍要求操作人員操作技術(shù)熟練，手法輕巧而迅速，負(fù)壓吸引不宜過大，灌洗時(shí)間不宜超過30min，有嚴(yán)重心肺疾病時(shí)不宜行BAL，在操作時(shí)最好具備能隨時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣的能力，同時(shí)應(yīng)配備一定數(shù)量的急救藥物，以防不測(cè)。

總之，纖維支氣管鏡下BAL是一項(xiàng)相對(duì)安全的操作，對(duì)AP患者實(shí)施纖維支氣管鏡下BAL，可降低AP的病死率，有利于改善預(yù)后。但是，影響AP預(yù)后的因素很多，如年齡、原發(fā)病等均與AP的病死率密切相關(guān)，本研究病例數(shù)較少，是否能進(jìn)行臨床推廣，有待進(jìn)一步研究。

[1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1692－1693.

[2]夏曉黎，毛菊秀，葉 軍.支氣管肺泡灌洗在肺結(jié)核病原學(xué)診斷上的臨床應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2005，6(10):805.