鄭貴亮 莫仕安 賀華芳 余平 蒙玉柳 盧洪新 諸葛冬桂 廖海平 李發(fā)安 肖展禮

分娩疼痛是一個生理過程，劇烈的疼痛可引起產(chǎn)婦一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應，由于交感神經(jīng)興奮，可導致一系列不良后果，這一現(xiàn)象已經(jīng)引起醫(yī)學界的廣泛關(guān)注與重視。適當?shù)姆置滏?zhèn)痛能夠消除疼痛，減輕應激反應，改善胎兒血液供應，對母嬰有益[1]。由于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)已經(jīng)很成熟，加上其神經(jīng)阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果好，已成為目前國內(nèi)外廣泛采用的分娩鎮(zhèn)痛方法[2-3]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展和人們生活水平的提高，孕婦在分娩期間，確保母嬰安全的同時，對分娩疼痛的控制亦提出了更高的要求，減輕或消除分娩疼痛是產(chǎn)科亟待解決的重要課題[4]。目前國內(nèi)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院采用分娩鎮(zhèn)痛的比例仍然比較少。這可能與縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院產(chǎn)婦的早婚、早育、文化程度低、孕產(chǎn)婦與醫(yī)務(wù)人員認同“分娩必痛”的陳舊觀念有關(guān)，同時也與縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的研究和報道較少有關(guān)?，F(xiàn)就本院將低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月-2013年2月足月單胎頭位妊娠初產(chǎn)婦150例。ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～36歲，身高150～171 cm，體重50～85 kg，無妊娠合并癥及并存病，無硬膜外麻醉禁忌。隨機分成舒A組（芬太尼），B組（芬太尼），C組（無鎮(zhèn)痛），每組50例。3組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周等相關(guān)因素差異無統(tǒng)計學意義。產(chǎn)程中生命征均平穩(wěn)，未出現(xiàn)顯著波動。

1.2 方法 A、B兩組產(chǎn)婦進入活躍期宮口開至3 cm左右時，將產(chǎn)婦接入手術(shù)室，開放上肢靜脈輸液通路，在監(jiān)護及無菌條件下，取L2～3或L3～4間隙進行硬膜外穿刺置管術(shù)，向頭側(cè)置管3.0～4.5 cm，并回抽確定硬膜外導管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后，再給予1.33%利多卡因3～4 mL試驗劑量，確認無誤后，固定硬膜外導管，接電子輸注泵（駝人公司）。給藥模式：采用負荷量-持續(xù)背景量-PCA給藥模式。負荷量為8～12 mL，追加劑量4～6 mL，鎖定時間30 min。A組鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼0.3 μg/mL復合0.125%羅哌卡因加生理鹽水共100 mL；B組鎮(zhèn)痛配方：芬太尼2 μg/mL復合0.125%羅哌卡因加生理鹽水共100 mL；產(chǎn)婦根據(jù)需要由產(chǎn)婦自己或麻醉醫(yī)師按壓自控鍵追加鎮(zhèn)痛液，直至鎮(zhèn)痛滿意為止。在宮口開至9～10 cm時停止給藥。C組為空白對照組，不給予分娩鎮(zhèn)痛，按產(chǎn)科常規(guī)處理。

1.3 觀察指標 生命體征：疼痛觀察采用視覺模擬疼痛評分（VAS），3組測定宮口開至3 cm時的VAS為基礎(chǔ)值，A、B組PCEA后5 min、15 min、30 min、60 min及宮口開全時和胎兒娩出時VAS；C組予相應時段監(jiān)測。運動阻滯程度利用改良Bromage評分法評定。記錄產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)后出血及催產(chǎn)素用量；新生兒娩出后1 min、5 min Apgar評分；分娩鎮(zhèn)痛的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)采用方差分析，計數(shù)資料以比率（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 鎮(zhèn)痛后3組VAS在PCEA 15 min、30 min、60 min及宮口開全時VAS差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在PCEA 5 min時A、B兩組VAS差異有統(tǒng)計學意義（表1）。分娩鎮(zhèn)痛效果：分娩鎮(zhèn)痛對各產(chǎn)程時間、分娩方式、產(chǎn)后出血量無差異，催產(chǎn)素使用率A組58%，B組54%，C組38.1%，A、B組明顯高于C組。分娩鎮(zhèn)痛對新生兒的影響：A、B、C三組比較，新生兒娩出后1 min、5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 運動功能及不良反應 運動功能：A組48例（38%）Bromage評分6分，B組49例（39.2%）Bromage評分6分，余下3例評分5分，不能下床活動，兩組差異無統(tǒng)計學意義。惡心、嘔吐發(fā)生率：A組10%，B組9%，兩組之間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

分娩時第一產(chǎn)程子宮收縮可使宮頸擴張，子宮下段伸展，長時間的子宮肌纖維拉長，可誘發(fā)嚴重疼痛，致使產(chǎn)婦無法忍受[5]。由于分娩疼痛是一種極其強烈的軀體與心理感受，劇烈疼痛可使產(chǎn)婦過度通氣，產(chǎn)生呼吸性堿中毒，低碳酸血癥，當PaO2<70 mm Hg時易引起胎兒宮內(nèi)缺氧。而良好的鎮(zhèn)痛可協(xié)調(diào)子宮收縮，改善胎盤血流，減輕或完全消除過度通氣及低碳酸血癥對母嬰的危害，同時可幫助產(chǎn)婦樹立信心，避免因疼痛而導致剖宮產(chǎn)率增加[6]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學地快速發(fā)展，以及產(chǎn)科質(zhì)量地不斷提高和孕婦分娩過程的科學化，產(chǎn)婦要求無痛分娩的愿望不斷提高，分娩鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，不影響宮縮和產(chǎn)婦的活動，對母嬰影響小，無并發(fā)癥，必要時滿足剖宮產(chǎn)的要求[7]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少是目前國內(nèi)外應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。目前國內(nèi)最常用的分娩鎮(zhèn)痛階段在第一產(chǎn)程進入活躍期介入鎮(zhèn)痛治療，因為在活躍期階段介入進行分娩鎮(zhèn)痛，不僅減輕產(chǎn)婦的疼痛而且降低剖宮產(chǎn)率，加速產(chǎn)程進展，縮短活躍期時間[8]。

表1 三組產(chǎn)婦不同時段VAS（±s） 分

表1 三組產(chǎn)婦不同時段VAS（±s） 分

*與C組比較，P<0.05；△與B組比較，P<0.05

組別 基礎(chǔ)值 PCEA（min） 宮口開全時 胎兒娩出時5 15 30 60 A組（n=50） 70.0 21.0 45.0±7.0*△ 37.0±14.0* 37.0±15.0* 15.0±13.0* 8.0±6.0* 2.4±1.4 B 組（n=50） 72.0 19.0 59.0±9.0* 35.0±13.0* 36.0±14.0* 14.0±15.0* 7.0±5.0* 2.6±1.1 C 組（n=50） 73.0 22.0 60.0±8.0 58.0±16.0 57.0±15.0 45.0±21.0 36.0±11.0 3.1±2.0

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛因其神經(jīng)阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果好，是目前國內(nèi)外應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。羅哌卡因由于其獨特的感覺-運動分離的優(yōu)點，被廣泛應用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[9]。硬膜外鎮(zhèn)痛液中加入阿片類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛是國內(nèi)外常用的方法。阿片類藥物舒芬太尼是芬太尼的衍生物，舒芬太尼是u阿片受體高選擇性激動藥，鎮(zhèn)痛活性比芬太尼強5～10倍，其親和力較芬太尼強，椎管內(nèi)注入舒芬太尼后臨床表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛起效更快，效應更強，持續(xù)時間更長，安全范圍大于芬太尼，更適合于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛[10]。由于在硬膜外溶液中加入阿片類藥物后可減少局麻藥用量，減輕運動阻滯的程度，使產(chǎn)婦在早期下床活動，即可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛。這樣可減少或避免鎮(zhèn)痛后器械助產(chǎn)率增高的缺陷，使自然分娩率提高。這種技術(shù)正逐漸被產(chǎn)婦、產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師接受，是目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法[11]。

在進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，局麻藥的濃度不能過高，以免引起運動神經(jīng)阻滯，抑制宮縮影響產(chǎn)程進展。舒芬太尼的用量不能過大，防止阿片類藥物對胎心的影響。輩皓等[12]研究發(fā)現(xiàn)在1%羅哌卡因10 mL復合15 μg舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛后的30 min內(nèi)導致與低血壓無關(guān)的長于60 s的胎心減速的危險信號，應引起臨床上的重視。本研究發(fā)現(xiàn)0.125%羅哌卡因復合0.3 μg/mL舒芬太尼鎮(zhèn)痛混合液用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，效果好，不良反應少，能夠滿足縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的要求。研究顯示，低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是安全可行的。當然在進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，應加強監(jiān)測。隨著產(chǎn)程的進展，一些預示著可能是難產(chǎn)的因素漸漸顯露出來，如宮縮乏力，胎方位的異常，頭盆不稱等情況影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量的重要因素，麻醉醫(yī)師應及時和產(chǎn)科醫(yī)師溝通，做出正確及時的判斷和科學處理，確保母嬰安全提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量[13]。

在規(guī)范化的培訓和科學化、制度化的管理下，低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時安全可行的。隨著臨床工作的推進及宣傳力度的加大，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)必將成為基層醫(yī)院產(chǎn)婦的福音。

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