劉果霞 楊麗 薄晉魏 白強(qiáng)

妊娠合并血小板減少是孕期常見的血液系統(tǒng)合并癥，有妊娠原發(fā)性血小板減少及妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜，血小板減少危害較大，不僅會造成孕婦分娩時的大出血，危及產(chǎn)婦生命，而且還可能造成胎兒顱內(nèi)出血，死胎、早產(chǎn)以及胎兒出生后的相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的3.7%[1]，通常由內(nèi)科疾病或妊娠合并癥引起血小板破壞或消耗增多或產(chǎn)生障礙等引起，對母嬰危害較大，故對妊娠合并血小板減少的患者，在臨產(chǎn)均行凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板等檢查。避免分娩風(fēng)險，獲得良好結(jié)局有非常重要意義。本文分析了100例妊娠合并血小板減少的患者臨床治療情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月-2011年10月本院產(chǎn)科收治的妊娠合并血小板減少患者100例，排除其他各種血液病引起的血小板減少。孕婦年齡19～42歲，平均（25.2±5.0）歲；孕次1～5次，產(chǎn)次0～3次；分娩孕周34～42周，初產(chǎn)婦72例、經(jīng)產(chǎn)婦28例；妊娠前已確診7例，孕期發(fā)現(xiàn)血小板減少66例，臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)27例。100例患者中，妊娠期血小板減少癥（PAT）68例（66.6%），特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）10例（9.8%），妊娠期高血壓疾病（PIH）11例（10.7%）（重度子癇前期9例，子癇1例），妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）6例（5.8%），病因不明5例（4.9%）。按入院時血小板計數(shù)將研究對象分為三組。A組：22例，血小板計數(shù)<30×109/L；B組：41例，血小板計數(shù)（30～50）×109/L；C組：37例，血小板計數(shù)>50×109/L。所有患者均行凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）檢查。三組年齡、產(chǎn)次、孕周等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕期2次血小板計數(shù)<100×109/L，為血小板減少，妊娠期血小板減少癥（PAT）診斷根據(jù)英國2003年2月公布的《血小板減少指南》[2]。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）診斷是孕前血液科明確診斷，孕期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，隨孕期周進(jìn)行性降低，骨髓穿刺巨核細(xì)胞正?；蛘咴龆啵槌墒煺系K，除外其他血液疾病及其他血小板癥，抗血小板抗體陽性，妊娠期血小板減少癥（PAT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]。產(chǎn)后出血定義：產(chǎn)后24 h內(nèi)出血>500 ml，出血量的測定采用稱重法。

1.3 治療方法 針對病因分別給予治療。A組剖宮產(chǎn)術(shù)時輸注血小板6～10 U或新鮮血600～800 ml，口服強(qiáng)的松40～60 mg/d或靜脈滴注地塞米松10 mg/d，共3～5 d；B組分娩前2周應(yīng)加大激素的用量，潑尼松40～60 mg/d，分娩前3 d可用氫化可的松或琥珀酸氫化可的松靜滴200～300 mg/d，產(chǎn)前應(yīng)充分補(bǔ)充血小板，使血小板計數(shù)升高至（50～80）×109/L以上輸注濃縮血小板懸液是提高血小板的有效方法，一般第1次輸注6～12 U（國內(nèi)單位）；C組5例予以激素治療，32例無臨床表現(xiàn)而未給予治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組患者中產(chǎn)后出血有10例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，發(fā)生率為45.45%，B組患者中有11例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，發(fā)生率為26.8%，C組患者中有5例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，發(fā)生率為13.5%，C組產(chǎn)后出血發(fā)生率低于B組和A組，與B組和A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組產(chǎn)后出血量為（720.59±215.88）ml，B組產(chǎn)后出血量為（553.17±202.45）ml，C組產(chǎn)后出血量為（320.74±185.46）ml，A組產(chǎn)后出血量均高于B組和C組，與B組和C組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 分娩方式及新生兒結(jié)局 100例患者中有45例剖宮產(chǎn)，A組有18例，B組有17例，C組有10例，分別占到各組全部患者的81.8%、41.5%和27.2%，A組與B組、C組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。100例孕婦分娩新生兒102個（其中雙胎2例），平均體重3158 g，足月兒90例，早產(chǎn)兒10例，新生兒均常規(guī)做血細(xì)胞計數(shù)檢查，16例血小板計數(shù)<100×109/L，但均>50×109/L，無顱內(nèi)出血及其他出血癥狀，無死亡發(fā)生。

表1 三組分娩方式的比較 例

2.3 血小板恢復(fù)情況 分娩后3～7 d有75例患者血小板計數(shù)恢復(fù)正常，其中A組12例恢復(fù)正常，占54.5%，B組28例恢復(fù)正常，占68.2%，C組有35例恢復(fù)正常，占94.59%。結(jié)果顯示，血小板計數(shù)<50×109/L的患者產(chǎn)后恢復(fù)較>50×109/L者緩慢，即C組與B組和A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 三組患者血小板恢復(fù)情況 例

3 討論

3.1 分娩方式的選擇 妊娠合并血小板減少的孕婦，其分娩方式的選擇尚有爭議[5]，本文比較了不同血小板計數(shù)的患者在產(chǎn)后出血率及剖宮產(chǎn)率方面差別，在陰道分娩率上血小板>50×109/L組明顯較其他兩組高，發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)<50×109/L組無論是產(chǎn)后出血率還是剖宮產(chǎn)率均高于血小板計數(shù)>50×109/L組，故對于血小板計數(shù)<50×109/L的孕婦，選擇剖宮產(chǎn)比較安全[6]，對于血小板計數(shù)>50×109/L的孕婦，胎兒已成熟，無產(chǎn)科情況者，可考慮陰道分娩，產(chǎn)時盡可能縮短第二產(chǎn)程，給予側(cè)切助產(chǎn)，以免產(chǎn)道裂傷。但無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)均應(yīng)在事前給予輔助止血藥如氨甲環(huán)酸、立止血等靜脈注射或輸血準(zhǔn)備；胎兒娩出后立即給予縮宮素，維持子宮收縮良好，確保產(chǎn)后出血減少的發(fā)生。

3.2 新生兒預(yù)后 據(jù)文獻(xiàn)報道，孕婦血小板數(shù)量與新生兒血小板計數(shù)之間存在相關(guān)性[8]，本資料中新生兒檢出血小板減少者17例，其中A組11例，B組5例，C組1例，新生兒血小板較低者其母產(chǎn)前的血小板數(shù)值均較低，說明孕母血小板數(shù)量與新生兒之間存在一定的相關(guān)性，提示對于產(chǎn)前母親血小板數(shù)值較低的新生兒，生后一定要嚴(yán)密隨訪，定期做血小板檢查，防止其它臟器的出血，對于一直不恢復(fù)的患者要考慮自身免疫性疾病引起，自身免疫性疾病可能影響新生兒。孕期除了對母親和胎兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)外，不需要特殊干預(yù)，除非有產(chǎn)科指征。

3.3 妊娠合并血小板減少的病因 當(dāng)妊娠期血小板計數(shù)在100×109/L以下時，為血小板減少?？捎啥喾N疾病引起，如妊娠期高血壓疾病、彌散性血管內(nèi)凝血、藥物誘發(fā)、ITP、PAT、巨幼紅細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、血栓性血小板減少等，其中PAT、妊娠期高血壓疾病和ITP是其主要原因[8]。本文病例中PAT占66.6%，ITP占9.8%，妊娠期高血壓疾病占10.8%。

綜上所述，各種原因可引起妊娠期血小板減少，圍生期處理需個體化，新生兒產(chǎn)后要嚴(yán)密隨訪，這對于改善產(chǎn)科質(zhì)量及孕婦胎兒的安全具有重要意義。

[1] Schwartz K A.Gestational thrombocytopenia and immunethrombo cytopenias in pregnancy[J].Hematology/Oncology Clinics of North America，2000，14（5）：l101-l109.

[2] British Committee Standards in Haematology General.Haemtological task force guidelines foe the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic Purpura in a2dults children and in Prengnancy Br J[J].Haematol，2003，120（1）：5742-5961.

[3] 嚴(yán)勤，張紅燕.妊娠合并血小板減少120例臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13（10）：40-43.

[4] 史軍，梁文華，孫桂芝，等.濃縮血小板治療妊娠合并血小板減少疾病30例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2003，43（26）：22.

[5] 陳康文，陳敘，曾宇然，等.妊娠合并血小板減少的病因及診斷[J].血栓與止血學(xué)，2004，10（3）：126-127.

[6] 姚容欣，林蓮蓮，王玉環(huán)，等.妊娠合并血小板減少癥的臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2003，11（1）：105.

[7] 喬麗雅，常小燕，田可歌.妊娠合并血小板減少的病因及治療[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14（9）：71-72.

[8] 華凱，周春華.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜處理的進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科分冊，2000，27（1）：29-31.