叢小兵

抑郁癥是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性疾病，具有較高的致殘率和自殺率，終生患病率已經(jīng)超過10%。研究認(rèn)為認(rèn)知功能損害可能是抑郁癥的核心癥狀之一，是影響患者社會功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期療效的主要原因之一。隨著新型抗抑郁藥物廣泛應(yīng)用于臨床，其肯定的療效及較少的不良反應(yīng)已被廣泛接受，且能改善抑郁癥患者的認(rèn)知障礙。通常女性患抑郁癥的風(fēng)險為男性的2 倍，女性患者本身還存在周期性功能改變，且女性的藥物藥代動力學(xué)也有別于男性，而目前國內(nèi)外在女性抑郁癥的藥物治療方面研究甚少。本研究選用文拉法辛、舍曲林兩種新型抗抑郁藥物，比較其臨床療效及對女性抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 為2011 年1 月～2012 年6 月在江蘇省揚州五臺山醫(yī)院住院治療的女性抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3 版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，third edition，CCMD-3)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)評分≥17 分，且入組2 周前未曾使用抗抑郁藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病者;實驗室檢查結(jié)果嚴(yán)重異常且有臨床意義者;既往有物質(zhì)濫用或依賴史者;對文拉法辛、舍曲林過敏者;妊娠或哺乳期婦女;先天性色弱色盲者。治療中止標(biāo)準(zhǔn):藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重且無法耐受;在2 周內(nèi)癥狀幾乎沒有改善的;出現(xiàn)明顯的自殺行為和其他嚴(yán)重疾病需中止治療者;監(jiān)護(hù)人要求中止治療者;因其他原因未能完成8 周治療的患者。

依照其住院順序按照近似隨機方法將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的64 例患者分為文拉法辛組和舍曲林組各32 例，文拉法辛組平均年齡(39.43 ±7.55)歲，平均受教育年限(8.71 ±3.01)年，平均病程(1.43 ±0.12)年;舍曲林組平均年齡(36.74±5.54)歲，平均受教育年限(8.80 ±1.94)年，平均病程(1.89 ±0.27)年。同時選取年齡、受教育程度相匹配的健康女性志愿者32 名設(shè)為正常對照組，平均年齡(37.03 ±5.13)歲，平均受教育年限(9.19 ±1.63)歲。三組間在年齡、受教育年限方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，文拉法辛組、舍曲林組的病程比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法 文拉法辛組給予鹽酸文拉法辛膠囊(商品名博樂欣，成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號101002)，起始劑量75mg/d，根據(jù)病情逐漸增加劑量，最大劑量225mg/d。舍曲林組給予鹽酸舍曲林片(商品名申安，山西仟源制藥有限公司，批號110101)，起始劑量為50mg/d，最大劑量200mg/d。療程均為8 周。兩組在治療前后分別由兩名固定的精神科主治醫(yī)師采用HAMD-17評定患者的臨床癥狀，采用威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)、連線測試(Trail Making Test，TMT)、Stroop 測驗等神經(jīng)心理測驗評定執(zhí)行功能。正常對照組于入組時進(jìn)行認(rèn)知功能評定。所有患者在治療前及治療8 周末分別予血、尿常規(guī)、血生化、心電圖、腦電圖等檢查。療效評定標(biāo)準(zhǔn):以HAMD 減分率計算≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為進(jìn)步，＜25%為無效。顯效率=［(痊愈人數(shù)+顯著進(jìn)步人數(shù)+進(jìn)步人數(shù))/總例數(shù)］×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，定量資料采用t 檢驗、單因素方差分析，定性資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床療效比較 8 周末文拉法辛組痊愈15 例(46.9%)，顯著進(jìn)步12 例(37.5%)，進(jìn)步3 例(9.4%)，無效2 例(6.3%)，顯效率84.4%;舍曲林組痊愈13 例(40.6%)，顯著進(jìn)步13 例(40.6%)，進(jìn)步3 例(9.4%)，無效3例(9.4%)，顯效率81.3%，兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。文拉法辛組治療后HAMD-17 評分(7.53 ±5.13)較治療前(28.16 ±4.22)下降，舍曲林組治療后HAMD-17 評分(7.22 ±5.26)也較治療前(28.32 ±5.02)下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＜0.01)。

2.2 治療前后認(rèn)知功能比較 治療前后文拉法辛組WCST 總數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、TMT-A、TMT-B、Stroop 單詞檢測、Stroop 顏色檢測成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。治療前后舍曲林組TMT-A、TMT-B、Stroop 單詞檢測、Stroop 顏色檢測成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。治療后文拉法辛組與舍曲林組相比WCST 總數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)也下降(P ＜0.05)。治療后文拉法辛組與正常對照組的TMT-A、TMT-B、Stroop 單詞檢測、Stroop 顏色檢測，Stroop 色詞檢測成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。治療后舍曲林組與正常對照組的WCST 總數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)、TMT-A、TMT-B、Stroop 單詞檢測、Stroop 顏色檢測，Stroop 色詞檢測成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 三組治療前后認(rèn)知功能比較(分，±s)

表1 三組治療前后認(rèn)知功能比較(分，±s)

注:* 與治療前比較P ＜0.05;①文拉法辛組與舍曲林組比較，②文拉法辛組與正常對照組比較，③舍曲林組與正常對照組相比，P ＜0.05。

3 討 論

女性抑郁癥患病率高于男性，可能與女性激素、女性應(yīng)對心理社會應(yīng)激的行為模式不同等因素有關(guān)。新型抗抑郁藥物與傳統(tǒng)抗抑郁藥物相比不良反應(yīng)少，對抑郁癥患者的記憶功能損害較小，而臨床療效與傳統(tǒng)抗抑郁藥物基本相當(dāng)［3］。本研究選用兩種作用機制不同的新型抗抑郁藥治療女性抑郁癥，顯示經(jīng)過8 周治療文拉法辛組和舍曲林組的顯效率分別為84.4%和81.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，提示兩種藥物的臨床療效相當(dāng)，且兩組患者無一例因嚴(yán)重不良反應(yīng)退出研究。兩組患者治療后HAMD-17 評分均較治療前明顯下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。提示文拉法辛、舍曲林均可能有效地改善女性抑郁癥患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)可能較小，患者能夠耐受，這與既往的研究一致［4-5］。

抑郁癥患者的認(rèn)知損害影響其社會功能恢復(fù)，增加治療與康復(fù)的難度。因此研究抗抑郁藥能否有效改善患者的認(rèn)知功能很有意義。有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者存在全面的認(rèn)知功能損害，尤其以額葉損害為主的執(zhí)行功能損害最為突出，而WCST 測試是一種常用的反映患者執(zhí)行功能的神經(jīng)心理學(xué)測驗方法;TMT 測驗也是常見的執(zhí)行功能測驗;Stroop 測驗是研究執(zhí)行功能的經(jīng)典測驗之一，主要反映左額葉功能。本研究顯示，文拉法辛組治療后WCST 總數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)下降(P ＜0.05)，TMT-A、TMT-B、Stroop 單詞檢測、Stroop顏色檢測成績也好轉(zhuǎn)(P ＜0.05)。而舍曲林組的WCST 各項指標(biāo)在治療前后無明顯改善，但TMT-A、TMT-B、Stroop 單詞檢測、Stroop 顏色檢測成績好轉(zhuǎn)(P ＜0.05)，提示兩種藥物均可能有效地改善女性抑郁癥患者的認(rèn)知功能，文拉法辛可能更優(yōu)。文拉法辛屬于5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)類抗抑郁劑，有研究顯示SNRIs 類藥物可以引起前額葉皮質(zhì)的腦神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)mRNA 和蛋白水平上調(diào)，可引起神經(jīng)可塑性和神經(jīng)連接的改變［6］，這可能是其改善抑郁癥患者執(zhí)行功能的機制。

本研究還顯示，治療后文拉法辛組與正常對照組的TMT-A、TMT-B、Stroop 單詞檢測、Stroop顏色檢測，Stroop 色詞檢測成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，舍曲林組與正常對照組的WCST 總數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)、TMT-A、TMT-B、Stroop 單詞檢測、Stroop 顏色檢測，Stroop色詞檢測成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。提示雖然這兩種抗抑郁劑能夠改善女性抑郁癥患者的認(rèn)知功能，但抑郁癥狀緩解后的女性患者認(rèn)知功能仍較正常人差，仍存在認(rèn)知損害。

綜上所述，文拉法辛和舍曲林能夠改善女性抑郁癥患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)較少，患者能夠耐受。這兩種藥物可能都能夠改善女性抑郁癥患者的認(rèn)知功能，而文拉法辛在改善認(rèn)知功能方面可能優(yōu)于舍曲林，但抑郁緩解期的女性患者仍存在一定的認(rèn)知障礙。本研究還存在一定的不足，尤其是觀察時間短，也未進(jìn)一步隨訪，這些都有待于進(jìn)一步研究。

1 陳俊，吳志國，王勇，等.難治性抑郁癥與首發(fā)抑郁癥認(rèn)知功能對照研究［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，30(6):631～635.

2 平軍輝，崔桂梅，王萍.抑郁癥患者治療前后神經(jīng)心理學(xué)測驗變化分析［J］.臨床心身疾病雜志，2011，17(2):141～142.

3 陳景清，張麗，付鳳珍，等.帕羅西汀、文拉法辛、阿米替林對首發(fā)抑郁癥認(rèn)知功能的影響［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，24(4):263～266.

4 王維勇，熊輝，周永明.文拉法辛緩釋片與西酞普蘭治療女性抑郁癥對照研究［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22(23):3010～3011.

5 姚軍，吳香巍，張海音，等.舍曲林與帕羅西汀治療抑郁癥首次發(fā)病患者認(rèn)知功能的相關(guān)研究［J］.中華精神科雜志，2011，44(4):202～207.

6 Castren E，Rantamaki T.Neurotrophins in depression and antidepressant effects［J］.Novartis Found Symp，2008，289:43～52.