李勝濤，徐桂珍，史文元（郴州市第一人民醫(yī)院／兒童醫(yī)院檢驗科，湖南郴州 423000）

馬爾尼菲青霉?。≒SM）由馬爾尼菲青霉（PM）感染所致。PM 作為一種少見的真菌，主要流行于東南亞和國內(nèi)廣東、廣西地區(qū)，多分離自艾滋病患者。人體感染PM 后無明顯特殊癥狀，但病情發(fā)展快，若不及時治療，病死率較高。筆者從1例兒童患者中檢出PM，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性患兒，3歲，因“反復(fù)發(fā)熱1個月，咳嗽10 d，體溫最高達(dá)42.0 ℃”入院，入院查體：體溫39.3 ℃，心率180次／分，呼吸60次／分，體質(zhì)量10kg，神志清醒，精神反應(yīng)差，皮膚黏膜稍蒼白，皮膚未見明顯黃染，無明顯出血點(diǎn)，頸部可捫及黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，可移動，無觸痛，無粘連，肝肋下約4cm處可捫及，質(zhì)地較硬，脾肋下未捫及，未捫及明顯包塊，腸鳴音尚可，臀部可見瘀斑，四肢肌張力正常，肢體末端暖，足背動脈搏動有力。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞2.60×109／L，中性粒細(xì)胞70.4%，淋巴細(xì)胞24.6%，血紅蛋白67g／L，血小板25×109／L，總蛋白52.5g／L，清蛋白24.1g／L，球蛋白28.4g／L，清蛋白、球蛋白比值0.8，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20.1U／L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶219.6U／L，超敏C反應(yīng)蛋白83mg／L，紅細(xì)胞沉降率38mm／h，人類免疫缺陷病毒初篩試驗提示可能為陽性，但尚未得到本地區(qū)疾病預(yù)防與控制中心的證實。

1.2 方法 采集患兒靜脈血3mL，注入兒童專用血培養(yǎng)瓶（美國BD）及真菌血培養(yǎng)專用瓶（湖南天地人），采用Bact／Alert－3D240血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，待其生長后移種于沙氏平板、哥倫比亞血瓊脂平板各2份，分別于25、35℃進(jìn)行培養(yǎng)，挑取單克隆菌落片，革蘭染色后鏡檢。同時采集患兒骨髓標(biāo)本，制備血涂片及骨髓涂片標(biāo)本，瑞氏及糖原染色后鏡檢。

2 結(jié) 果

2.1 血涂片瑞氏染色 三系細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞內(nèi)可見吞噬的圓形菌體，菌體中間有隔橫將其分成2段，兩端鈍圓（見圖1）。

圖1 血涂片瑞氏染色（指針?biāo)緸镻M 菌體）

2.2 骨髓片瑞氏染色 中性粒細(xì)胞可見吞噬的菌體，形態(tài)與血涂片鏡檢結(jié)果類似（見圖2）。

圖2 骨髓片瑞氏染色（指針?biāo)緸镻M 菌體）

2.3 骨髓片糖原染色 可見糖原染色陽性菌體，中間有紅色間隔（見圖3）。

圖3 骨髓片糖原染色（指針?biāo)揪w中央有一紅色橫隔）

2.4 普通血培養(yǎng)標(biāo)本檢測 普通血培養(yǎng)標(biāo)本涂片染色未見與血涂片一致的菌體，可見大量革蘭陰性桿菌。

圖4 35℃真菌培養(yǎng)染色（革蘭陰性粗大臘腸樣有間隔的桿菌）

圖5 25℃真菌培養(yǎng)（真菌相產(chǎn)生紅色色素滲入平板

圖6 35℃真菌培養(yǎng)染色（革蘭陰性掃帚狀，孢子近似球形）

2.5 真菌血培養(yǎng)標(biāo)本檢測 真菌血培養(yǎng)標(biāo)本轉(zhuǎn)種平板，35℃培養(yǎng)24h后沙氏平板、哥倫比亞血瓊脂平板上均可見灰褐色菌落，表面突起呈腦回狀，染色后可見革蘭陰性臘腸樣粗大菌絲（見圖4）。25℃培養(yǎng)后可見真菌樣菌落，菌落最初呈淺灰褐色，膜樣，中央可見白色絨毛狀氣生菌絲呈，向周圍擴(kuò)展，逐漸呈微紅灰青色，4d后可見菌落周圍有紅色色素滲入沙氏平板（見圖5），涂片染色鏡檢可見革蘭陰性的分枝、分隔、無色透明菌絲，分生孢子梗光滑，部分菌絲有帚狀枝生成，頂端可見單鏈分生孢子（見圖6）。

3 討 論

PM 最早分離自野生中華竹鼠的肝臟，是青霉菌屬中已知的惟一雙相型真菌，易感者主要是免疫力低下者及艾滋病患者[1]。PM 的主要特征是具有雙相性，在自然界以菌絲形式存在，在組織中則可形成小的圓形或橢圓形細(xì)胞。PM 感染患者常合并多重感染，所以采取不同的培養(yǎng)方式可有效補(bǔ)充單一檢測方法的缺陷。本例患兒普通血培養(yǎng)標(biāo)本涂片染色為檢出PM，可能與其他細(xì)菌生長速度大大超過PM，導(dǎo)致PM 生長受抑有關(guān)。真菌血培養(yǎng)則有利于PM 的生長和檢出。真菌培養(yǎng)是診斷PMS的金標(biāo)準(zhǔn)。PM 作為雙相性致病真菌，其雙相性轉(zhuǎn)變呈溫度依賴性，25 ℃時呈菌絲相生長，37 ℃時呈酵母相生長。沙氏培養(yǎng)基25℃培養(yǎng)2～3d可見淡黃色絨狀菌落，并產(chǎn)生紅色色素滲入平板。多種其他檢測方法的應(yīng)用有助于PSM 的早期診斷，包括血清學(xué)檢測及基于PM 58S、18SrRNA和特殊寡聚核苷酸引物的分子診斷技術(shù)，但目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床[2－3]。

人體主要通過細(xì)胞免疫清除經(jīng)呼吸道或消化道感染的PM，但艾滋病患者因CD4＋細(xì)胞數(shù)量減少，無法經(jīng)細(xì)胞免疫將其清除，極易因全身感染而死亡。PSM 如未得到及時診治，患者病死率高達(dá)91.3%[4]。早期使用敏感的抗真菌藥物進(jìn)行治療，PSM 可被治愈。然而，關(guān)于PSM 的治療方案尚無統(tǒng)一意見。國內(nèi)多聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素B和伊曲康唑治療嚴(yán)重感染患者，對中度感染患者多單用伊曲康唑或酮康唑，治愈后應(yīng)長期口服伊曲康唑維持治療，并在整個療程中同時采用免疫輔助治療[5]。艾滋病患者應(yīng)同時行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療[6]。

PM 感染所致PSM 好發(fā)于免疫功能受損者，特別是艾滋病患者。由于艾滋病患者不斷增多，PM 感染者亦呈增多趨勢。因此，對PM 進(jìn)行深入研究并探索合理的治療方案，在PSM 診治方面具有十分重要的意義。

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