薛現(xiàn)軍 劉敏潔 聶家琴

乳酸性酸中毒是代謝性酸中毒最常見的原因之一，屬臨床危急重癥。有報道血乳酸根＞13.0 mmol/L時病死率高達98%[1]。在糖尿病基礎上發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒(Diabetic lactic acidosis，DLA)。血液凈化療法已成為治療重癥乳酸酸中毒患者的有效方法。連續(xù)性床旁血液凈化、普通血液透析作為常用的血液凈化模式，兩者治療機制不同，價格懸殊，我們分別應用上述兩種方法治療重癥乳酸性酸中毒患者，觀察其療效區(qū)別，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月至2012年4月我院重癥監(jiān)護病房及內(nèi)分泌科26例住院患者，男15例，女11例，年齡36～72歲，平均55歲，基礎病均為糖尿病，正在服用雙胍類降糖藥者22例，合并有慢性肝病史5例(肝硬化)。

1.2 臨床表現(xiàn) 26例患者中深昏迷6例，淺昏迷11例，余9例表現(xiàn)為煩躁或淡漠。6例患者入院時出現(xiàn)血壓下降;7例患者需要呼吸機輔助呼吸;10例患者出現(xiàn)急性腎損傷。

糖尿病性乳酸性酸中毒診斷標準為:血乳酸濃度≥5 mmol/L，動脈血pH≤7.35，HCO3-≤10 mmol/L，有糖尿病史，或符合糖尿病診斷標準，血酮體一般不升高[2]。

1.3 實驗室檢查 26例患者平均靜脈血乳酸水平為17.22 mmol/L。血乳酸濃度在10～15 mmol/L 10例，15～20 mmol/L 10例，6例在20 mmol/L以上，2例患者甚至超過25 mmol/L。所有患者動脈血pH范圍在6.712～7.215之間，9例血pH在7.0以下;陰離子間隙在28～46 mmol/L之間，出現(xiàn)低氧血癥患者20例，7例PaO2在60 mm Hg以下。

1.4 治療情況 治療措施包括一般治療，如心電監(jiān)護、維持水電解質(zhì)平衡、去除誘因、應用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒等。7例需要機械通氣。所有患者接受血液凈化治療，包括10例伴有急性腎功能衰竭的患者。18例患者(CBP組)行連續(xù)性床旁血液凈化(CBP，CVVHF或CVVHDF模式)，使用旭化成ACH-10多功能血液凈化治療機，旭化成 TS-1.6us濾器，PORT置換液配方為基礎，治療10～16 h/次，1次/d。8例患者(IHD組)間斷每日行常規(guī)血液透析(IHD)，4 h/次，費森尤斯F6透析器，透析液流速500 ml/min。治療初始及治療后每天化驗患者血PH、血乳酸濃度、血生化等。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用SPSS 10.0醫(yī)用統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用配對t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查對兩組患者的病情嚴重程度進行評估。CBP組較IHD組病情更為嚴重，兩組的急性生理和慢性健康評分(APACHE 2)分別為(16.0±1.8)和(23.0±2.1)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。CBP組血乳酸水平平均為(18.34±4.5)mmol/L，血PH為(6.68±0.05);IHD組則分別為(15.24±3.3)mmol/L和(7.11±0.04)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

18例行連續(xù)性床旁血液凈化(CBP)患者中4例死亡，其余患者意識、血壓、血乳酸、二氧化碳結合力、血PH值在96 h內(nèi)恢復正常。8例因經(jīng)濟困難而行普通血液透析患者中，死亡4例，其余患者血乳酸、二氧化碳結合力、血PH值在1周內(nèi)恢復正常。

兩組患者的死亡率分別為22.22%(4/18)和50%(4/8)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后兩組患者血乳酸水平、血PH變化如下表1、表2所示。

表1 血乳酸的變化(mmol/L)

表2 血pH的變化(±s)

表2 血pH的變化(±s)

注:﹟ P＜0.05

96 h IHD組7.11±0.04 7.16±0.09 7.20±0.11 7.23±0.14 7.28±0.16治療前 治療24 h 治療48 h 治療72 h 治療﹟CBP組6.68±0.05 7.04±0.06 7.28±0.12 7.39±0.15 7.43±0.13﹟

3 討論

乳酸作為葡萄糖無氧酵解的最終產(chǎn)物，各種病因?qū)е碌娜樗岫逊e使乳酸濃度＞5 mmol/L時產(chǎn)生乳酸性酸中毒?？梢鹦募∈湛s力降低、對內(nèi)外源性兒茶酚胺喪失反應、肝腎血流量減少，尤其肝腎清除乳酸的能力減弱，會形成惡循環(huán)。在糖尿病基礎上發(fā)生的乳酸性酸中毒稱之為糖尿病乳酸性酸中毒，作為糖尿病的急性并發(fā)癥之一。其發(fā)病機制如下:葡萄糖無氧酵解時中間產(chǎn)物丙酮酸在乳酸脫氫酶(LDH)的作用下經(jīng)還原型輔酶1(NADH)加氫轉(zhuǎn)化成乳酸，NADH則轉(zhuǎn)變?yōu)檩o酶1(NAD+)，乳酸也能在LDH作用下，當NAD+又轉(zhuǎn)化為NADH時氧化而成為丙酮酸，這是由LDH催化的可逆反應。當線粒體因為組織缺氧而功能障礙時，丙酮酸進入線粒體進一步氧化受阻，容易積聚在胞漿中而轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗?，隨病變程度加重發(fā)生乳酸性酸中毒。機體內(nèi)乳酸的產(chǎn)生部位主要為骨骼肌、腦、紅細胞和皮膚，肝臟和腎臟是其代謝清除的主要部位。正常情況下，乳酸在肝臟中氧化利用或轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓋Υ?，少量乳酸?jīng)腎臟排出。當合并肝腎疾病，可使乳酸利用減少和清除障礙，導致酸中毒發(fā)生。糖尿病性性乳酸性酸中毒屬獲得性乳酸酸中毒中的B型，與糖代謝紊亂及雙胍類藥物相關。

糖尿病乳酸性酸中毒死亡率高達50%以上，預后較差。臨床上極易誤診、漏診，因此必須對本病提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。常用的搶救治療措施主要有補液、補充碳酸氫鈉糾正酸中毒等方法，但有報道大劑量NaHCO3靜脈滴注可致CO2產(chǎn)生增多，進入細胞使細胞內(nèi)pH下降，加重細胞內(nèi)酸中毒，增高死亡率[3]。

血液凈化無論是普通的血液透析還是連續(xù)性床旁血液凈化(CBP)，已經(jīng)成為常用的治療重度乳酸性酸中毒的方法[4]。尤其CBP近年來在危重病領域得到了廣泛的應用，其與普通血液透析的區(qū)別在于它的持續(xù)性，治療過程更符合人體的生理，期間血漿滲透壓變化小，血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，并可根據(jù)患者自身情況調(diào)節(jié)清除溶質(zhì)或水分的速率。應用CBP治療嚴重乳酸酸中毒，分析其治療機理表現(xiàn)在兩個方面:一是乳酸性酸中毒最根本的治療是病因治療，如糾正休克，改善循環(huán)，CBP能夠改善患者的內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，使組織缺氧狀態(tài)得到糾正，CBP的這一作用已被許多研究所證實[5，6]。當然，組織缺氧糾正后，乳酸生成會減少，并能夠增加肝臟清除乳酸的能力。CBP的另一作用機理是它能直接清除體內(nèi)過多的乳酸，直接減輕酸中毒。與文獻報道一致，我們同時測定置換廢液的乳酸濃度，結果幾乎等同血乳酸濃度，這說明，乳酸是能夠完全被置換出來的。在CBP治療過程中，我們適當調(diào)整置換液HCO-3濃度，目的在于使患者酸中毒的糾正不要太快，以避免血紅蛋白氧離曲線左移，加重組織的缺氧。

我們在本研究中觀察到，CBP治療組患者與IHD治療組相比，患者血乳酸下降、血pH升高的速度快而平穩(wěn)。盡管CBP組患者的病情明顯較常規(guī)治療組嚴重，但兩組患者的死亡率卻有明顯差異，因此，我們更有理由認為，基于CBP能更符合生理特性，快速、平穩(wěn)改善嚴重乳酸酸中毒患者的內(nèi)環(huán)境，維持酸堿平衡，直接清除血乳酸的作用機制，較普通血液透析能更好地改善患者的預后。尤其對重癥乳酸酸中毒患者來說，值得作為首選的搶救治療措施。

[1]馬學毅.乳酸酸中毒.人民軍醫(yī)，1995，10(431):14-16.

[2]許曼音，陸廣華，陳名道.糖尿病學.第2版.上海:上?？茖W技術出版社，2010:400.

[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學.第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1978-1979.

[4]KierdorfHP，LeueC，AmsS.Lactateorbicarbonatebufferedsolution in continuous extracorporeal replacement therapies.KidneyInt，1999，56(S72):32.

[5]BellomoR，KellumJA，GandhiCR，et al.Theeffectofintensiveplasm water exchange by hemofiltration on hemodynamic sand soluble mediator Incanine endotoxemia.AmJRespir Crit Care Med，2000，161(5):1429-1436.

[6]Yekbas EF，Eisenberger CF，Ofmesore H，et al.Attenuationofsepsi-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofitration iexperimental porcine pancreatitis.Critcaremed，2001，29(7):1423-1430.