王建民

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指各種圍生期窒息，引起的部分或完全缺氧，腦血流量減少或暫停而導(dǎo)致的胎兒或新生兒腦損傷，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。HIE是造成新生兒早期死亡及后天智力發(fā)育障礙的重要原因，HIE以早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，但由于早產(chǎn)兒基數(shù)明顯少于足月兒，所以HIE主要見于有嚴(yán)重窒息的足月新生兒。缺氧可發(fā)生在產(chǎn)前，也可發(fā)生在產(chǎn)時(shí)，由缺氧引起的腦組織病理生理改變，腦水腫是其中重要的環(huán)節(jié)之一，高壓氧能夠明顯改善腦細(xì)胞缺氧，阻止腦水腫的發(fā)生發(fā)展，對(duì)HIE的治療有重要意義。我院自2005年8月至2009年8月共收治新生兒缺氧缺血性腦病398例，其中選取276例隨機(jī)分為加用高壓氧治療組(觀察組)和常規(guī)綜合治療組(對(duì)照組)各138例，并進(jìn)行療效分析，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，先報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年8月至2009年8月收治的新生兒缺氧缺血性腦病患兒276例，均有明顯的圍生期缺氧窒息史，采取常規(guī)的搶救治療措施后，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)包括意識(shí)障礙、過度興奮、嗜睡、昏迷、驚厥、肌張力改變及原始反射異常等。其中男144例，女132例，胎齡為36～43周，均符合1996年10月杭州會(huì)議修訂的HIE的臨床診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除患有先天性或遺傳性疾病的患兒。觀察組138例，其中男73例，女65例;輕度42例，中度62例，重度34例。對(duì)照組138例，其中男71例，女67例;輕度42例，中度64例，重度32例。所有患兒均為出生30 min～2 d入院，兩組患兒在胎齡、出生時(shí)體重、日齡及臨床表現(xiàn)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 兩組患兒入院后均給予清理呼吸道、供氧、改善通氣功能、糾正低氧血癥;糾正酸中毒、低血鈉、低血糖;糾正低血壓，可選用多巴胺，多巴酚丁胺等，應(yīng)從小劑量開始;并控制輸液速度及輸液量，總液量限為60～80 ml/(kg·d)之內(nèi)，以防加重腦水腫;對(duì)有驚厥者，應(yīng)首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量為20 mg/kg，仍不能控制者，1～2 h后可追加5～10 mg/kg，12～24 h后給維持量5 mg/(kg·d)，必要時(shí)加用安定，0.1～0.3 mg/kg，但需防止呼吸抑制;有顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，選用甘露醇，首劑0.5～1 g/kg靜脈滴注，以后每4～6 h或6～8 h靜脈滴注一次，劑量為0.25～0.5 g/kg，可加用呋塞米1 mg/kg，必要時(shí)用地塞米松0.3～0.5 mg/kg，靜脈推注或入壺，1～2次/d，可連用4～6次;對(duì)于有呼吸暫?；蚝粑灰?guī)則者可用納洛酮0.1 mg/(kg·d)，以10 μg/(kg·h)的速度靜脈滴注，連用3～5 d，也可用東莨菪堿及氨茶堿等;同時(shí)改善微循環(huán)，清除氧自由基用復(fù)方丹參等;補(bǔ)充能量，營養(yǎng)腦細(xì)胞用胞二磷膽堿、腦活素或神經(jīng)節(jié)苷脂等;此外鈣離子通道阻滯劑如心痛定，尼莫地平等均有良好的輔助治療作用，為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)。

1.2.2 高壓氧治療 在采取了以上綜合治療措施后，觀察組加用高壓氧治療，應(yīng)用中國船舶工業(yè)總公司701研究所生產(chǎn)的YLC0.5/1.2型嬰兒透明氧艙，氧濃度及治療壓力根據(jù)嬰兒月齡調(diào)整。足月兒生命體征均平穩(wěn)后，于出生72 h內(nèi)開始，60 min/次，1 次/d，10 d 為一療程，間隔 15 ～20 d，根據(jù)病情輕重治療2～3個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)方法 將治療效果標(biāo)準(zhǔn)定為3級(jí)[2]，治愈:患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，體格檢查正常。好轉(zhuǎn):患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯減輕，體格檢查輕度異?；蛘?。無效:神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或智力發(fā)育明顯落后。總有效率為治愈率和好轉(zhuǎn)率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒治療12周后的臨床效果比較。觀察組138例，痊愈 82例，(59.42%)，好轉(zhuǎn) 54例(39.13%)，無效 2例(1.45%)，總有效率98.55%。與對(duì)照組相比治愈率與總有效率均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。結(jié)果表明高壓氧治療組(觀察組)療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患兒治療12周后臨床效果比較(例，%)

2.2 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 兩組患兒均追蹤觀察6～12個(gè)月，部分病例進(jìn)行后續(xù)鞏固治療，觀察組總有效率仍明顯高于對(duì)照組。

3 討論

3.1 新生兒腦缺氧的病理、生理特點(diǎn) 新生兒腦的代謝最旺盛，腦的氧耗量約占全身氧耗量的一半，而成人為1/5，腦不能儲(chǔ)備能量，所需葡萄糖和氧全由血液供給。因此腦對(duì)缺血缺氧最為敏感，正常時(shí)腦組織所攝取的氧，足以提供氧耗所需葡萄糖的85%～95%，只有5% ～15%的葡萄糖通過無氧酵解轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗醄3]，新生兒缺氧時(shí)，乳酸生成可增加5～10倍，乳酸的堆積，造成腦內(nèi)酸中毒，加重腦細(xì)胞的損傷;水分進(jìn)入細(xì)胞間隙和腦細(xì)胞內(nèi)，形成腦水腫，同時(shí)腦血管擴(kuò)張，腦供血減少，加重腦水腫的發(fā)展。當(dāng)嚴(yán)重缺氧時(shí)，腦組織內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，液體漏出至細(xì)胞間隙，多個(gè)腦壞死灶的融合，血管源性水腫以及腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦缺血缺氧進(jìn)一步加重，以致大部分腦組織壞死。

3.2 高壓氧的治療作用 高壓氧可顯著提高肺泡氧分壓和動(dòng)脈血氧分壓，提高血氧含量，使腦血管的含氧量和腦組織中的儲(chǔ)氧量均顯著增加，增加氧的溶解度和毛細(xì)血管間氧的有效彌散距離，迅速改善新生兒各臟器、組織的缺氧狀態(tài)，改善腦組織的有氧代謝，恢復(fù)腦細(xì)胞膜的離子泵功能，使ATP生成增加，減少無氧酵解，減少乳酸生成，糾正組織酸中毒，挽救瀕死的細(xì)胞[4]，促進(jìn)受損腦細(xì)胞的恢復(fù)和再生，使毛細(xì)血管上皮細(xì)胞的鈉泵功能恢復(fù)，同時(shí)腦血管收縮減少滲出，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓;減少氧自由基的生成，阻止自由基對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害;高壓氧可明顯改善病變區(qū)域的血供和氧供，使“半暗帶”的腦細(xì)胞功能恢復(fù)，從而對(duì)腦部病變及其后遺癥發(fā)揮治療作用。高壓氧還可改善心肌缺氧，增強(qiáng)心肌的收縮功能，控制心衰及心率失常等;還能改善腎臟灌注，加快酸性代謝產(chǎn)物的排出;并可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的功能，從而有效地配合“三項(xiàng)對(duì)癥，三項(xiàng)支持”治療，達(dá)到更好的治療效果。

通過觀察，我們體會(huì)到，高壓氧能促進(jìn)患兒及早改善臨床癥狀，尤其是對(duì)意識(shí)恢復(fù)、驚厥控制、肌張力改善等效果顯著，且未發(fā)現(xiàn)任何副作用，是安全有效的治療方法，應(yīng)該作為新生兒缺氧缺血性腦病早期綜合治療的一部分。

[1]韓玉昆.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度.中華兒科雜志，1997，35(2):99.

[2]付京梅，王云.新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后及近期隨訪分析.中國婦幼保健，2010，25(18):83.

[3]韓玉昆.新生兒缺氧缺血性腦病腦水腫的發(fā)病機(jī)理及防治.中國實(shí)用兒科雜志.1994，1:4.

[4]陳自勵(lì).高壓氧治療新生兒缺氧缺血性腦病.中國實(shí)用兒科雜志，1995，10(2):87.