肖克安 杜育冰 張保紅

腦出血引起顱內(nèi)血腫是急危重癥，尤其是大量腦出血患者死亡及致殘率極高，目前CT立體定位顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合腦室引流術(shù)治療顱內(nèi)血腫已在許多醫(yī)院開展，為腦出血患者的救治提供了一種簡便創(chuàng)傷小、療效好的微創(chuàng)手段。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，各種細(xì)胞炎癥因子如腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素，介導(dǎo)免疫和炎癥反應(yīng)，在繼發(fā)性腦損傷的病理生理過程中起到重要作用，細(xì)胞因子的作用較多報道于各種缺血性腦血管病，但在繼發(fā)性腦損傷方面相關(guān)研究較少。本文選取30例腦出血患者行顱內(nèi)血腫穿刺聯(lián)合腦室引流，觀察其治療前后血清細(xì)胞因子的變化，研究細(xì)胞因子在繼發(fā)性腦損傷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦出血患者60例，均系神經(jīng)科2007～2010年住院患者。以中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議(成都)提出的“各類腦血管病診斷要點”為診斷標(biāo)準(zhǔn)。顱內(nèi)出血量按照多田氏公式計算，均3 h內(nèi)經(jīng)急診螺旋CT掃描。隨機分為A組和B組。A組30例，男16例，女14例;年齡44～75歲，平均61.3歲。B組30例，男17例，女13例，年齡46～72歲，平均62.8歲;另選擇健康獻(xiàn)血者30名作為C組，男15例，女15例，年齡43～74歲，平均63.2歲;三組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);A、B組患者出血量、出血部位及意識狀態(tài)評分等方面均具可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CT定位顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)采取氣管插管全麻或基礎(chǔ)加局麻，采用YL-1型穿刺針，據(jù)CT片確定顱表定位，避開功能區(qū)及重要血管，使用電鉆把穿刺針?biāo)腿胙[腔，退出針芯，接引流管，用注射器抽出血腫的液化部分后，插入針型血腫粉碎器，注入生理鹽水2～5 ml，粉碎血腫，經(jīng)引流管流出，可重復(fù)多次，再注入血腫液化劑2～3 ml(尿激酶2～4萬U，內(nèi)含鹽水2～3 ml)，夾管保留4h以上后開放引流。每日重復(fù)1～2次，直至血腫清除后，拔除穿刺針。

1.2.2 腦室引流術(shù)根據(jù)頭顱CT片中的血腫部置，穿刺方向平行矢狀平面，選擇對側(cè)側(cè)腦室額角為穿刺點(發(fā)際上2.5 cm、旁開2.5 cm)，對準(zhǔn)二外耳道假想連線，深度視腦室大小而異，約5～7 cm(操作方法同前)。若抽吸液較濃稠或抽不出液態(tài)血腫物，可應(yīng)用針型血腫粉碎器在側(cè)腦室內(nèi)注入尿激酶1～2萬U，開放引流，4 h后再重復(fù)上述治療，待腦室系統(tǒng)梗阻解除、血腫清除、顱內(nèi)壓不高或腦脊液循環(huán)恢復(fù)正常時拔除穿刺針。

1.2.3 綜合內(nèi)科治療采用脫水、降顱壓、抗感染、對癥等處理。

1.2.4 A組采用CT定位顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)+腦室引流術(shù)+綜合內(nèi)科治療;B組采用綜合內(nèi)科治療;C組無任何治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 標(biāo)本采集于微創(chuàng)術(shù)前、術(shù)后第3天分別抽取肘靜脈血5 ml，保存待檢。用于測定細(xì)胞因子。

1.3.2 細(xì)胞因子測定采用 ELISA法檢測，單位以 μg/L表示。

1.3.3 于微創(chuàng)術(shù)前、術(shù)后第3天分別測量顱內(nèi)壓。

1.3.4 于微創(chuàng)術(shù)前、術(shù)后第3天分別測定外周血白細(xì)胞計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用成組設(shè)計的兩樣本均數(shù)t檢驗和配對設(shè)計t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。腦內(nèi)血腫量據(jù)多田氏公式T=π/6×(長徑)×(短徑)×層數(shù)計算。

2 結(jié)果

2.1 A組患者在綜合內(nèi)科治療基礎(chǔ)上經(jīng)CT定位顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)聯(lián)合腦室引流術(shù)治療3 d后細(xì)胞因子、顱內(nèi)壓、外周白細(xì)胞均顯著下降，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 B組患者采取綜合內(nèi)科治療3 d后，細(xì)胞因子、顱內(nèi)壓、外周白細(xì)胞變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

2.3 A、B組治療前細(xì)胞因子、外周血白細(xì)胞較C組均顯著升高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者治療前后各項指標(biāo)對比(±s)

表1 三組患者治療前后各項指標(biāo)對比(±s)

注:B組治療前后比較，*P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異;A、B組與C組比較，#P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)生腦疝者治療三日后均死亡

組別 例數(shù) TNF-α(μg/L) IL-8 (μg/L)顱內(nèi)壓(mmH2O) 外周血白細(xì)胞(109/L)A 組治療前 30 28.61±7.59 138.42±51.72 426±109 16.54±2.39治療后3天 30 16.93±3.78* 60.13±17.68* 245±41* 12.63±1.22*B組治療前 30 29.77±8.05 133.36±49.13 443±117 16.27±2.42治療后3天 30 28.15±7.39* 131.29±47.98* 428±96* 16.14±2.35*C組 30 2.35±0.77# 13.83±3.24# - 6.76±2.13#

3 討論

腦出血病情兇險，進(jìn)展迅速，癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重，致死率非常高。應(yīng)用CT立體定位下顱內(nèi)血腫穿刺配合腦室引流，能迅速減輕和解除顱內(nèi)血腫引起高顱壓對腦組織的壓迫，緩解腦部缺血缺氧和腦水腫，改善局部腦循環(huán)，減少高顱內(nèi)壓及急性腦積水引起的腦部病變惡化，防止形成腦疝，減少各種并發(fā)癥，還能一定程度預(yù)防遠(yuǎn)期發(fā)生的慢性腦積水[1]。國內(nèi)有研究報道，穿刺引流后顱內(nèi)血腫吸收比自然吸收快10倍[2]。

細(xì)胞因子是一類具有復(fù)雜免疫活性的小分子多肽，實驗研究表明它們具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周血的雙重來源，其作用機制表現(xiàn)為區(qū)域性和一過性，對免疫反應(yīng)、機體代謝、炎癥反應(yīng)等方面起到重要的調(diào)節(jié)和介導(dǎo)作用，而TNF-α、IL-8就是其中兩種較為重要的細(xì)胞因子。TNF-α的產(chǎn)生和作用需經(jīng)由T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的激活完成的，各種情況下的組織炎癥反應(yīng)均能引起TNF-α的生成和釋放。TNF-α的作用具有神經(jīng)毒性，在急性腦血腫的腦組織病變過程中，TNF-α能通過增加粘附因子表達(dá)，改變星形膠質(zhì)細(xì)胞的代謝過程，激活中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其他各種組織及細(xì)胞因子的生成和釋放等，從而促發(fā)繼發(fā)性腦損害[3]。IL-8能趨化白細(xì)胞，為重要的趨化因子[4]，對神經(jīng)組織炎癥反應(yīng)過程中的中性粒細(xì)胞，具激活和趨化作用，并釋放細(xì)胞內(nèi)酶，生成氧化代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致神經(jīng)組織的炎性反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，對顱內(nèi)血腫患者在綜合內(nèi)科治療基礎(chǔ)上早期采用顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)聯(lián)合腦室引流術(shù)治療，能迅速降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織炎癥反應(yīng)，有利于減少死亡率，減少嚴(yán)重后遺癥。腦出血患者血清中的細(xì)胞因子均較正常人顯著升高，而隨著顱內(nèi)壓及炎癥的減輕，細(xì)胞因子TNF-α、IL-8均明顯下降，表明細(xì)胞因子TNF-α、IL-8在腦組織炎癥水腫的病理過程中起到重要作用，開發(fā)和使用細(xì)胞因子拮抗劑，對重癥患者或可能起到更好的療效，這一新技術(shù)尚需進(jìn)行進(jìn)一步藥物學(xué)研究及大樣本、多中心、前瞻、雙盲臨床研究驗證。

[1]Bae GH，Lee KS，Yun IG.Rapid expansion of hypertension hemorrhage.Neurosurgery，1992，31(1):35-41.

[2]楊煉紅，邢詒剛，陳世群，等.經(jīng)皮鉆顱血腫抽吸法治療腦出血的療效研究.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1999，25(4):246.

[3]Yang G Y，Schieike G P，Gong C，et al.Expression of tumor necrosis fac toral and intercellular adhesion molecule-1 after focal cerebral ischemia in inter leukin-1 beta converting enzyme deficient mice.Cereb Blood Flow Metab，1999，19(1O):1109-1117.

[4]Allan S M，Parker L C，collins B，et al.Cortical cell derth induced by IL-1 is mediated via actions in the hypotihlamua the rat.Proc Nati Acad Sci USA，2000，97(10):5580-5585.