武書琴 李曉華 張瑞玲

胎盤植入是胎盤絨毛直接粘連或侵入子宮肌層的一種危重癥，是引起孕婦死亡的重要原因。收集我院2006年8月至2012年8月40例胎盤植入患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月至2012年8月在我院分娩的40例胎盤植入病例，所有病例在產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)胎盤自然剝離娩出困難，不能徒手剝離，或術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入肌層，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胎盤植入。

1.2 診斷依據(jù) 產(chǎn)前診斷:依據(jù)彩超，有兩點(diǎn)成像特點(diǎn):[1]①胎盤后間隙部分或全部消失，胎盤植入時(shí)，胎盤深入子宮肌層甚至穿透整個(gè)子宮肌層到達(dá)漿膜，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失。②胎盤內(nèi)及其周圍血竇血流豐富:在胎盤后方和胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，甚至可以探及動(dòng)脈血流，表現(xiàn)為血流紊亂、湍急，甚至累計(jì)子宮肌層。產(chǎn)時(shí)診斷:①第三產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)。胎兒娩出后半小時(shí)以上，胎盤仍未娩出，徒手剝離失敗。②出血。除完全植入者外，由于子宮收縮受阻，不能關(guān)閉剝離面血竇，造成程度不等的出血。產(chǎn)后診斷 :子宮切除、病灶切除、以及鉗刮標(biāo)本病理學(xué)檢查為子宮肌層內(nèi)見絨毛，診斷為胎盤植入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn).

2 結(jié)果

2.1 一般情況 40例胎盤植入患者年齡平均29.5歲，孕周(25.65～39.36)周。3例孕中期引產(chǎn)，7例孕足月陰道分娩，30例剖宮產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)史者29例，34例有至少1次流產(chǎn)史，5例分別有宮腔粘連、子宮肌瘤剔除術(shù)史，21例合并前置胎盤及提示胎盤植入。

2.2 分娩方式 30例行剖宮產(chǎn)，擇期手術(shù)23例，急診手術(shù)5例。6例為產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入，其中3例為中孕引產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤完全殘留，3例為孕足月分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)為胎盤殘留。

2.3 處理方式 剖宮產(chǎn)30例中16例為部分性胎盤植入，行植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮，4例為完全性植入并且為兇險(xiǎn)型前置胎盤行子宮切除術(shù)，10例部分殘留因出血不多術(shù)后保守治療。陰道分娩中3例孕中期引產(chǎn)時(shí)胎盤完全植入，因出血少患者要求再生育行保守治療。7例孕足月陰道分娩者5例產(chǎn)后檢查胎盤部分殘留，出血少行保守治療。另2例胎兒娩出半小時(shí)胎盤仍不剝離大出血，急診行手術(shù)1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分植入行楔形切除，另1例發(fā)現(xiàn)完全植入穿透漿膜層植入膀胱淺肌層，并發(fā)DIC遂行子宮全切術(shù)。

2.4 處理方式對(duì)分娩結(jié)局的影響 40例胎盤植入患者按植入胎盤的處理方式分為完全處理組及未完全處理組，見表1。完全清除胎盤組22例，其中4例為完全性植入并且為兇險(xiǎn)型前置胎盤須行子宮全切，1例為完全性植入并發(fā)產(chǎn)后大出血、DIC急診行子宮全切。17例為胎盤部分植入行楔形切除，未完全清除組18例，產(chǎn)時(shí)胎盤部分或完全殘留在子宮內(nèi)以及產(chǎn)后彩超檢查提示未完全清除胎盤組織植入子宮肌層。完全清除胎盤組晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率(4.5%，1/22)比未完全清除胎盤組(16.7%，3/18)低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，完全清除胎盤組產(chǎn)褥病率(9.1%，2/22)比未完全清除胎盤組(28.5%，7/18)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 植入胎盤的處理方式對(duì)分娩結(jié)局的影響(例)

3 討論

近幾年隨著流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)的明顯增多，胎盤植入發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在1/70000～1/500之間不等[2]，國(guó)內(nèi)最新報(bào)道為0.508%[3]。胎盤植入依據(jù)病理檢查分為粘連性、植入性、穿透性三類。嚴(yán)重出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染是其三大特點(diǎn)，絕大多數(shù)患者在妊娠期間無任何癥狀，對(duì)胎兒的發(fā)育也無明顯影響。但胎盤植入危害極大，如未及時(shí)診斷及處理則可能危機(jī)產(chǎn)婦生命。早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲預(yù)測(cè)胎盤植入準(zhǔn)確性較高，可達(dá)80%，但對(duì)于胎盤侵入深度受限制。MRI對(duì)于穿透性胎盤植入預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，主要用于超聲不能明確診斷時(shí)[4]。

胎盤植入的治療，對(duì)出血不多，有保留子宮愿望的患者，可保守性治療，但應(yīng)具備輸血及手術(shù)切除子宮等搶救條件。保守治療包括藥物治療和保守性手術(shù)，對(duì)于陰道分娩中出血少者，首先考慮藥物治療，應(yīng)用甲氨蝶呤，5-FU，米非司酮等。保守性手術(shù):對(duì)于胎盤植入面積大、部位深、無活躍性出血者，可將胎盤全部留在宮腔，但需警惕遲發(fā)性DIC的發(fā)生。若為部分性植入將能剝離的部分去除，其余的組織留下。保守型手術(shù)有失敗可能，隨時(shí)有大出血或感染可能，術(shù)后監(jiān)測(cè)及隨訪尤其重要，定期檢查彩超及HCG測(cè)定，抗生素的應(yīng)用可降低感染機(jī)會(huì)。兇險(xiǎn)型前置胎盤[5]并發(fā)完全性胎盤植入，或其他胎盤植入患者，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血速度快、出血量大、生命體征不穩(wěn)定的患者，一旦出血難以控制時(shí)不宜采用保守治療，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)。

綜上所述，胎盤植入的處理策略應(yīng)從以下幾點(diǎn)做起:①對(duì)于產(chǎn)前高?；颊叩淖R(shí)別和篩查。②做好產(chǎn)前影像學(xué)檢查，做好計(jì)劃性剖宮產(chǎn)。③分娩時(shí)依據(jù)胎盤植入類型、患者的具體情況決定治療方式及手術(shù)方式。以盡量減少胎盤植入產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]白會(huì)敏，王惠蘭.胎盤植入晚期產(chǎn)后出血.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，3:227-228.

[2]Mok M，Heidemann B，Dundas K，et al.Interventional radiology inwomen with suspected placenta accrete undergoing caesarean section.International Journal of Obstetric Anesthesia，2008，17:255-261.

[3]俞碧霞.植入性胎盤43例臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(5):743-744.

[4]Lovkin V，TranL，Rao A，et al.Chitkara prenatal diagnosis of Placenta accreta:sonography or magnetic resonance imaging?U J Ultrasound Med，2008，27:1275-1281.

[5]劉興會(huì)，姚強(qiáng).兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，2:85-88.