蔡雨含 曹雪春

隨著人們預防保健意識的提高，大部分合并肝炎病毒感染的孕齡婦女均能在孕前或孕期對自身的肝病情況給予適當?shù)母深A及治療，在一定程度上減少了妊娠期傳染性肝病的發(fā)生。但因妊娠期肝臟的血流、代謝等均發(fā)生明顯變化，可誘發(fā)肝臟損傷加重，危及母嬰的安全，故此類孕產婦應引起婦產科及傳染科醫(yī)生的高度重視，現(xiàn)將我院近期收治的5例妊娠合并傳染性肝病臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2012年11月間我院收治的5例產婦，均于妊娠期發(fā)現(xiàn)肝功明顯異常，于分娩后轉入我院。年齡20～30歲，均為初產婦，單胎。

1.2 對5例患者的孕期及分娩情況，肝病臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，母嬰預后等情況進行回顧性分析。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 5例患者均有乏力，肝區(qū)不適，食欲不振等癥狀，持續(xù)約1～4周，其中例4、5有反復惡心，嘔吐;4例有黃疸(例2、3、4、5);除例1外，均有不同程度凝血機能障礙，表現(xiàn)有齒齦出血，靜脈穿刺處瘀斑，剖宮產術后切口滲血等;例4有腹水，嗜睡、反應遲鈍等肝性腦病傾向，及輕度妊高癥(血壓140～160/90～110 mm Hg)。見表1。

2.2 實驗室檢查 前4例HBV感染者外周血HBV DNA載量在104～107IU/ml之間;血清總膽紅素 18 ～270 μmol/L，其中例4為中度黃疸，余為輕度黃疸;ALT 167～700U/L，AST100～540 U/L;例 4、5膽堿酯酶明顯下降(1830U/L，1060U/L)，伴白蛋白分別為18 g/L、19.1 g/L;4例患者PT延長，其中例4PTA一度降至43%，并有一過性血糖及血脂下降;5例患者腎功均無著變;有不同程度貧血，例4、5有輕度白細胞及血小板下降(白細胞3.8×109/L和3.0×109/L，血小板96×109/L和84×109/L)。見表1。

2.3 診斷 5例患者中，前4例為HBV感染者，診斷HBeAg陽性乙型病毒性肝炎慢性輕度1例，中度2例，重度1例;例5為EBV感染，其他肝炎病毒標志物陰性，診斷“病毒性肝炎慢性重度”。以上診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[1]中的診斷標準。

2.4 治療及預后

2.4.1 產婦方面 存活率100%。HBV感染者均以剖宮產形式終止妊娠，例1在妊娠33周加用拉米夫定，37周HBV DNA達不可測狀態(tài)，產后1個月肝功恢復正常;例2產后立即加用恩替卡韋，2～6個月肝功、凝血、HBV DNA等指標恢復正常;例3于產后先進行護肝治療，待ALT降至200U/L后應用干擾素500萬U隔日肌內注射，抗病毒治療6個月時生化學應答，病毒學部分應答，未發(fā)生HBeAg血清學轉換(治療未結束);例4在應用替比夫定過程中妊娠，28周后肝功嚴重異常，伴HBV DNA輕度升高，終止妊娠后漸趨于平穩(wěn);EBV感染者為陰道產，經治療于產后6個月肝功基本恢復正常。

2.4.2 嬰兒方面 新生兒體重在1650～3700 g。HBV感染者在妊娠末期均行母嬰阻斷治療，1例新生兒HBsAg陽性，成功率75%，1例嬰兒于產后1個月診斷“先天性膽道閉鎖”，10個月左右死亡。

表1 5例患者臨床資料

3 討論

正常妊娠時肝臟形態(tài)無特殊變化，組織學正常，肝功能檢查變化輕微。臨床約有3%的孕婦會出現(xiàn)黃疸及肝功異常等肝臟損害[2]，統(tǒng)稱妊娠期肝病，分為:①妊娠期特有的肝臟疾病如妊娠急性脂肪肝(Acute Fatty Liver of Pregnancy，AFLP)、溶血肝酶升高血小板下降綜合征(hemolysis，elevated liver function value，and low platelets，HELLP)、妊娠期膽汁淤積(Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)。②既往存在由于妊娠而加重的肝臟疾病如慢性病毒性肝炎、布加氏綜合征(Budd Chiari Syndrome)、肝豆狀核變性(Wilson's disease)等。③妊娠期同時出現(xiàn)的肝臟疾病如急性病毒性肝炎等。

妊娠期新陳代謝旺盛，胎兒的呼吸排泄等功能需母體完成;妊娠期胎盤分泌的雌、孕激素增加，加重肝臟代謝及滅活的負擔;妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20%，鐵、鈣、各種維生素和蛋白質需求量大大增加，若孕婦原有營養(yǎng)不良，則肝功能減退，加重病情;妊娠高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝、腎臟血流減少，而腎功能損害，代謝產物排泄受阻，進一步加重肝損害，易至肝細胞大量壞死，誘發(fā)肝衰竭。有報導[3]稱孕婦肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的6倍，而暴發(fā)性肝炎為非孕婦的66倍，是我國孕產婦死亡的主要原因之一。本文針對上述②③類情況分析，可以看出妊娠誘發(fā)原有肝病加重者較多，其中以CHB多見，考慮其機制可能與妊娠誘發(fā)機體免疫水平波動，至使HBV誘導肝細胞的免疫性損傷加重。臨床表現(xiàn):無論何種類型病毒性肝炎，肝臟炎癥反應加重時，在妊娠早期可加重妊娠反應，易導致流產，死胎，且胎兒畸形發(fā)生率較正常孕婦升高2倍[2];妊娠晚期可增加妊高征發(fā)生率，早產及新生兒死亡發(fā)生率均較非肝炎孕婦高;由于肝功異常，肝臟合成凝血因子能力下降，產后出血率明顯升高。合并肝硬化者，因有門脈高壓基礎，在孕32～34周因血容量增加最快，易出現(xiàn)上消化道出血。合肝衰竭患者更易發(fā)展為DIC而危及生命。傳播途徑:孕產婦可通過孕期傳播、分娩期感染及產后感染等多種渠道將肝炎病毒傳播給胎兒或嬰幼兒，稱為母嬰垂直傳播，這也是目前我國CHB傳播的最主要方式。診斷:規(guī)律的產前檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)肝病;血清學肝炎病毒標志物、外周血病毒載量檢測及影像學檢查等有助于確診肝病。治療:同非妊娠肝病患者一樣，強調病因治療，即抗病毒治療。核苷(酸)類似物通過抑制HBV DNA復制，可使妊娠期CHB得到控制。其中替比夫定是目前我國唯一批準用于治療CHB的妊娠B級藥物，此藥起效迅速，抗病毒能力較強，兩年的實驗數(shù)據(jù)顯示ALT基線水平≥2ULN的受試者其HBeAg陰轉率為41%，血清學轉換率36[4]，對母嬰有較好的安全性;2006年美國FDA將拉米夫定列為孕婦抗HBV治療的一線藥物，我國FDA雖將此藥列為妊娠及哺乳期的C類藥物，但眾多研究表明[5]，此藥于妊娠期特別是妊娠晚期應用對母嬰是安全的。對于其他類型病毒性肝炎，即使妊娠期無法控制病毒，也主張在監(jiān)護，保肝，預防妊高征等基礎上繼續(xù)妊娠，盡量避免以人工流產、手術等方式盲目終止妊娠而給肝臟帶來更重的打擊，但對于妊娠中晚期合并肝衰竭者，經積極治療病情仍繼續(xù)惡化，應終止妊娠。另外應注意預防并治療分娩過程中及產后大出血。預后:除合并肝衰竭孕產婦母嬰死亡率極高外，在護肝，抗病毒，選擇正確分娩時機及方式的綜合治療基礎上，母嬰預后多較好。

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會.中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010版).臨床肝膽病雜志，2011，27(1):I-XVI.

[2]CH'NG CL，MORGAN M，HAINSWORTH I，et al.Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales.Gut，2002，51:876-880.

[3]劉金星.妊娠期肝病.河北醫(yī)藥，2005，27(1):7-8.

[4]LIAW YF，GANE E，LENG N，et al.2-Year GLOBE trial resuts:telbivudine Is superior to Lamivudine in patients with chronic heptistis.Gastroenterology，2009，136(2):486-495.

[5]蔡皓東，王玲，劉敏.乙型肝炎病毒感染妊娠婦女拉米夫定的應用及安全性.中華肝臟病雜志.2006，14(2):151-153.