楊改琴 高小利 梁東升 白冰超 陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科（西安710003）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （Osteoarthritis of knee，KOA），是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞以及膝關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組異質(zhì)性疾病。陳氏［1］研究表明，以骨內(nèi)血液循環(huán)障礙為特征所導(dǎo)致的骨內(nèi)高壓是形成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要因素，能引起該病一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、絞鎖、功能障礙。KOA的治療目的是緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高患者生存質(zhì)量，盡可能避免治療的毒副作用的發(fā)生。因此尋找一種臨床療效確切，毒副作用小的治療手段很有必要。刺血療法是中國(guó)傳統(tǒng)療法之一，刺血療法是用三棱針刺破淺表血絡(luò)或俞穴，根據(jù)不同病情，放出適量的血液，通過(guò)調(diào)氣血，通經(jīng)活絡(luò)以治療疾病。屬活血化瘀的范疇，源于砭刺，古稱為“啟脈”、“刺絡(luò)”，作為一種古老的臨床技法，在臨床上常常是立起沉疴，頓消痼疾，在我國(guó)綿延數(shù)千年而不衰。我們臨床中應(yīng)用放血療法，治療KOA均取得了不錯(cuò)的療效，為進(jìn)一步研究其治病機(jī)理，立項(xiàng)本實(shí)驗(yàn)，研究“刺絡(luò)放血療法”對(duì)家兔KOA模型的可能治療機(jī)制。

1 實(shí)驗(yàn)材料 1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 同批、同飼養(yǎng)條件6月齡未孕雌性新西蘭大白兔36只，雌雄性各18只，共36只，體重1.8～2.5kg，由西安交大醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。批號(hào)：醫(yī)動(dòng)字第sky08－001號(hào)。

1.2 藥品與試劑 速眠新Ⅱ注射液合劑，用法用量：速眠新Ⅱ注射液每支1.5mL，可肌肉注射或靜脈給藥，但靜脈給藥劑量應(yīng)為肌肉注射量的1／2～1／3。本品肌肉注射劑量按體重計(jì)算：兔每千克0.2mL～0.3mL。生產(chǎn)廠家：中國(guó)云南昆明市盤(pán)龍制藥廠。青霉素 （國(guó)藥準(zhǔn)字H23021439）。英太青（雙氯芬酸納凝膠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950169）。碘伏溶液，75%酒精。

1.3 主要儀器設(shè)備 國(guó)產(chǎn)ZHY－III型液壓測(cè)定儀、Sharp電腦自動(dòng)掃描儀；SA－600型全自動(dòng)血流變分析儀 （北京賽科希德公司產(chǎn)）；日本SYSMEX－3000型全自動(dòng)五分類(lèi)血細(xì)胞分析儀。

2 方 法 2.1 分組 同批、同飼養(yǎng)條件6月齡新西蘭大白兔36只，雌雄各半，適應(yīng)性喂養(yǎng)一周后，分別標(biāo)記稱重，按組間均衡一致的原則，隨機(jī)分為4組，空白組（A組，n＝9）、模型組（B組，n＝9）、刺血組（C組，n＝9）、藥物組（D組，n＝9）。

2.2 模型制備 2.2.1造模原理：采用手術(shù)結(jié)扎右后肢股靜脈、臀下靜脈，阻斷實(shí)驗(yàn)側(cè)部分下肢靜脈回流結(jié)合膝關(guān)節(jié)制動(dòng)（自制塑料管固定膝關(guān)節(jié)），造成動(dòng)物體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，致骨內(nèi)壓升高，形成實(shí)驗(yàn)兔膝骨關(guān)節(jié)退行性變動(dòng)物模型。

2.2.2 造模方法：除空白組外，各組實(shí)驗(yàn)兔用20%的速眠新Ⅱ注射液合劑溶液按體重0.3mL／kg作兔耳緣靜脈內(nèi)注射麻醉，生效后將［2］兔子仰臥固定于手術(shù)臺(tái)上，雙髖關(guān)節(jié)外展稍屈曲、雙膝關(guān)節(jié)屈曲30°，于右腹股溝處作1cm縱行切口，分離出股靜脈，緊靠腹股溝韌帶處結(jié)扎，再于右側(cè)髖關(guān)節(jié)大轉(zhuǎn)子后約1.0cm處為中點(diǎn)，上下直切口3.0cm，分離髂內(nèi)靜脈屬支臀下靜脈，并予以結(jié)扎，術(shù)口包扎后，右下肢以自制管形塑料管膝關(guān)節(jié)模型將膝關(guān)節(jié)固定于伸直位，以限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，左下肢不固定。按組放入籠中自由活動(dòng)。術(shù)后每天肌肉注射青霉素20萬(wàn)單位，連續(xù)7天，以預(yù)防感染。

2.3 動(dòng)物分組及處理方法 造模10周后全部實(shí)驗(yàn)兔于左膝關(guān)節(jié)周?chē)撁幚恚员阌谥委熂坝^察。

2.3.1 空白組、模型組正常飼養(yǎng)，不作任何處理。

2.3.2 刺血組、藥物組，分組每天予以不同治療。刺血組：在實(shí)驗(yàn)兔的膝關(guān)節(jié)周?chē)鷮ふ矣厍€狀絲絡(luò)或呈蚯蚓狀脈絡(luò)的瘀滯淺表靜脈，選好欲刺血部位，然后在欲刺部位的近心端，用繃帶或橡皮管綁住，之后先用2%碘酒消毒皮膚、再用75%酒精脫碘，戴一次性無(wú)菌乳膠手套，左手拇指按壓在欲刺部位的下端，右手拇指、食指、中指持針（5號(hào)注射用針頭），對(duì)準(zhǔn)表淺靜脈瘀曲處，直刺后迅速退出，即刺破血管前壁，讓血液順勢(shì)流出，把繃帶或橡皮管松綁，直到血流自行停止，使針口附近積血盡出（總出血量約1mL～2mL）。針眼再用2%碘酒消毒，最后用透氣膠布封住針眼。2次／周，共治療8周。

藥物組：將英太青（雙氯芬酸納凝膠）研末至粉狀，加乳化劑調(diào)至混懸液，以9.8mg／kg給實(shí)驗(yàn)兔灌服，將治療時(shí)間亦定為8周。

本實(shí)驗(yàn)采用手術(shù)結(jié)扎右下肢股靜脈、臀下靜脈，阻斷實(shí)驗(yàn)側(cè)部分下肢靜脈回流結(jié)合膝關(guān)節(jié)制動(dòng)建立KOA模型，因此，造模過(guò)程對(duì)個(gè)人操作技術(shù)及實(shí)驗(yàn)室環(huán)境要求較高，造模難度較大，動(dòng)物死亡率較高（文獻(xiàn)報(bào)道死亡率20%左右）。因此，我們已前期進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗(yàn)，以探索實(shí)驗(yàn)條件，熟練實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)，提高造模成功率。造模過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后注射青霉素鈉注射液，預(yù)防感染。

3 標(biāo)本采集 8周后，全部實(shí)驗(yàn)兔于禁食不禁水24h后，以20%的速眠新Ⅱ注射液合劑溶液按體重0.3mL／kg作耳緣靜脈麻醉，然后將兔仰臥固定于兔臺(tái)上，右側(cè)膝關(guān)節(jié)周?chē)昝?，以碘伏消毒皮膚后首先測(cè)骨內(nèi)壓，隨后從耳中動(dòng)脈抽取血做血常規(guī)、血液流變學(xué)檢測(cè)。

4 檢測(cè)指標(biāo) 4.1 測(cè)定方法 采用美國(guó)產(chǎn)的電磁血流量計(jì)檢測(cè)骨內(nèi)壓，隨機(jī)抽檢5～6只動(dòng)物，以骨內(nèi)壓達(dá)到18～20mmHg為建模成功。

4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集整理后應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行T檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用（±s）形式表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié) 果 5.1 刺血療法及藥物治療刺血療法及藥物治療血常規(guī)的影響 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，從家兔耳中動(dòng)脈取血1mL用日本SYSMEX－3000型全自動(dòng)五分類(lèi)血細(xì)胞分析儀做血常規(guī)檢測(cè)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 刺血療法及藥物治療對(duì)血常規(guī)的影響

表1可見(jiàn)模型組、藥物組WBC均高于對(duì)照組，雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這是由于手術(shù)損傷引起，刺血組WBC和對(duì)照組相比無(wú)差異，說(shuō)明刺絡(luò)放血療法有助于改善動(dòng)物手術(shù)損傷引起的炎癥反應(yīng)；表1結(jié)果說(shuō)明該造模方法及刺絡(luò)放血療法能顯著降低家兔血液中的白細(xì)胞數(shù)量，對(duì)家兔血常規(guī)中紅細(xì)胞及血紅蛋白無(wú)影響。

5.2 刺血療法及藥物治療對(duì)KOA模型家兔對(duì)血液流變學(xué)的影響 取血5mL新鮮血液注入肝素抗凝試管中，采用全自動(dòng)清洗旋轉(zhuǎn)式黏度分析計(jì)測(cè)定全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積和血漿黏度，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 刺血療法及藥物治療對(duì)KOA模型家兔對(duì)血液流變學(xué)的影響

從表2中可以看出模型組動(dòng)物血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)與空白組相比均有所升高；刺血組與模型組比較各項(xiàng)指標(biāo)都顯著降低（P＜0.01），說(shuō)明刺絡(luò)放血療法有助于改善骨內(nèi)壓升高（詳見(jiàn)后續(xù)論文）及骨關(guān)節(jié)退行性改變所引起的血液流變學(xué)改變。

6 討 論 本實(shí)驗(yàn)采用家兔為研究對(duì)象，觀測(cè)記錄了血常規(guī)及血液流變學(xué)的變化。文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)記載的“痹癥”、“骨痹”等范疇，《內(nèi)經(jīng)》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！贝萄煼ㄊ轻樉闹委熤袕V泛使用的一種針刺方法，《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽菲f(shuō)“凡治病必先去其血。”“久痹不去身者，視其血絡(luò)，盡出其血。《靈樞·壽夭剛?cè)帷贰?。?yīng)用的原則是“宛陳則除之”（靈樞·九針十二原》）。放血的方法是“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也”，“贊刺者，直出直入，數(shù)發(fā)針而淺之出血”，通過(guò)刺血療法達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，使氣血通暢的目的。血液流變學(xué)是一門(mén)研究血液及其組成成分流動(dòng)變形規(guī)律的科學(xué)。生命的維持與血液流動(dòng)時(shí)分不開(kāi)的，機(jī)體正常機(jī)能活動(dòng)和防御功能都必須有正常的血液流變狀態(tài)［3］?，F(xiàn)代研究表明［4］，祖國(guó)醫(yī)學(xué)血瘀證的實(shí)質(zhì)是血液處于濃、粘、聚、凝的“高凝狀態(tài)”，從而使全身或局部血液循環(huán)和微循環(huán)發(fā)生障礙，而產(chǎn)生一系列疾病，這就是血瘀證產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。1982年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)成立時(shí)，血液流變學(xué)成為活血化瘀臨床與基礎(chǔ)研究中的重要指標(biāo)，血液流變學(xué)正式列入血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀指標(biāo)，并可作為反應(yīng)各種活血化瘀藥物等治療作用，改善血液循環(huán)障礙，增加血液流量的一個(gè)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］。

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要病因［5］，在于蛋白多糖的合成紊亂和膠原構(gòu)架組織的分解，提出兩個(gè)主要因素，一是骨內(nèi)高壓，另一個(gè)就是機(jī)械作用方面：主要為骨小梁微細(xì)骨折愈合，致使軟骨下股質(zhì)變硬，致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性損害。骨內(nèi)靜脈瘀滯是形成骨內(nèi)高壓的主要因素，而骨內(nèi)微循環(huán)的病理改變是引起骨內(nèi)高壓持續(xù)存在的主要的原因。胡氏等［5］以中醫(yī)腎虛理論為綱，現(xiàn)代基礎(chǔ)研究為體，解釋膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制：也認(rèn)為血液循環(huán)障礙最為重要。有醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)刺血療法是通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用，改善微循環(huán)及血管功能，改變血液成份，排除血中有毒有害的物質(zhì)，促進(jìn)人體新陳代謝，提高機(jī)體的免疫功能，刺激骨髓的造血功能，使循環(huán)中的年幼紅細(xì)胞增加，代謝活性旺盛。所以，刺血療法降低骨內(nèi)高壓是通過(guò)改善骨內(nèi)高壓下微循環(huán)病理狀態(tài)這一本質(zhì)，阻斷了骨內(nèi)高壓形成的惡性循環(huán)路徑，從而介入KOA的病理發(fā)展過(guò)程。為刺血療法在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)對(duì)血液流變學(xué)的影響提供了最初的理論依據(jù)。本研究者［7］采用刺絡(luò)放血療法，取病變膝關(guān)節(jié)處瘀曲的血絡(luò)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，刺出血20～30mL，總有效率為97.2%。以上資料均證明刺絡(luò)放血治療KOA有效可行。

從本立項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果容易看出刺血法能顯著降低血液中的白細(xì)胞數(shù)量，說(shuō)明刺絡(luò)放血對(duì)病變機(jī)體局部的炎性物質(zhì)有良性刺激作用，同時(shí)說(shuō)明每天放血1～2mL不足以引起機(jī)體失血反應(yīng)，血中紅細(xì)胞及血紅蛋白并沒(méi)有受到影響。另外通過(guò)對(duì)血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，血液流變學(xué)中的全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積和血漿黏度五項(xiàng)指標(biāo)在治療前后均有顯著性差異。進(jìn)而說(shuō)明刺血療法治療KOA模型家兔的機(jī)理，主要是改善了KOA模型家兔臨床癥狀與血液中的異常指標(biāo)，具有降低病變機(jī)體的炎性細(xì)胞，改善血液微循環(huán)的障礙，起到活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。由此可知臨床上刺血療法是通過(guò)KOA患者機(jī)體的改善機(jī)體的血液循環(huán)，進(jìn)一步消除局部的炎性細(xì)胞，改善或解除血液高粘滯狀態(tài)，取得了治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的良好療效。這也豐富了刺血療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)理，并為臨床推廣提供了依據(jù)。

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