陸耀軍 王云霞 李旺俊 尤年興

后循環(huán)又稱椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，后循環(huán)缺血是臨床常見的缺血性腦血管病，是導(dǎo)致眩暈的主要病因之一。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈（VAIV）為頸椎病范疇，但更多研究顯示，椎動(dòng)脈本身的因素如血管退變、痙攣、先天發(fā)育異常和走形異常等產(chǎn)生的眩暈多于頸椎病因素所致的眩暈［1］。近年來，不少學(xué)者提出椎動(dòng)脈優(yōu)勢及其產(chǎn)生的基底動(dòng)脈改變是發(fā)生眩暈的因素之一，且與眩暈的嚴(yán)重程度相關(guān)［2］。本文作者對其所在醫(yī)院41例椎動(dòng)脈優(yōu)勢患者進(jìn)行研究，探討椎動(dòng)脈優(yōu)勢與VAIV的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 前瞻性收集2009－11－2011－05在作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的VAIV患者77例?；颊呔鶕?jù)文獻(xiàn)［3］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并排除良性位置性眩暈、梅尼埃病、耳源性眩暈、顱內(nèi)腫瘤、重度椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄、顱腦外傷、感染性疾病、內(nèi)耳藥物或毒物中毒、全身性疾病以及炎性反應(yīng)性脫髓鞘性疾病所致的眩暈。

所有患者均常規(guī)行頸動(dòng)脈＋椎動(dòng)脈超聲檢查，初篩椎動(dòng)脈優(yōu)勢患者，最終根據(jù)頭顱MRA表現(xiàn)分為兩組:椎動(dòng)脈優(yōu)勢組41例，其中男19例、女22例，年齡45～74歲，平均年齡（61.5±11.7）歲，左側(cè)優(yōu)勢34例，右側(cè)優(yōu)勢7例；非椎動(dòng)脈優(yōu)勢組36例，其中男17例、女19例，年齡47～75歲，平均年齡（62.1±10.8）歲。兩組年齡、性別及其他臨床資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 眩暈程度的分級:按眩暈的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分級［3］:Ⅰ級，眩暈對活動(dòng)毫無影響；Ⅱ級，眩暈時(shí)必須停止手中工作片刻，很快能恢復(fù)工作，如開車或從事選擇的工作不必改變計(jì)劃；Ⅲ級，眩暈時(shí)必須停止手中工作，很快可以過去，但是開車或從事選擇的工作需要改變工作計(jì)劃；Ⅳ級，必須做很大的努力和調(diào)整好自己的精力，才能勝任工作，如開車或從事選擇的工作，經(jīng)常做不到；Ⅴ級，無能力工作、開車、照顧家務(wù)，甚至基本活動(dòng)也受限；Ⅵ級，喪失勞動(dòng)能力。對每一位患者的眩暈進(jìn)行級別評定，Ⅰ級為1分，Ⅱ級為2分，Ⅲ級為3分，Ⅳ級為4分，Ⅴ級為5分，Ⅵ級為6分，分別計(jì)算兩組患者眩暈程度評分的均值。

1.2.2 椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈形態(tài)觀察:所有患者行頭顱MRA檢查，椎動(dòng)脈檢查方法:以椎動(dòng)脈匯合點(diǎn)為原點(diǎn)，每隔3mm測量椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的直徑，連續(xù)測量3段，取其平均值作為椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈直徑的測量值。椎動(dòng)脈優(yōu)勢判定標(biāo)準(zhǔn)［4］:兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑相差≥0.3mm，或當(dāng)兩側(cè)直徑相當(dāng)時(shí)，一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈連接更加緊密。基底動(dòng)脈檢查方法:在椎動(dòng)脈匯合點(diǎn)與基底動(dòng)脈頂點(diǎn)連一條線，以決定基底動(dòng)脈向哪里彎曲，形態(tài)改變包括C型、反C型及S型彎曲（圖1），S型彎曲由觀察者（從事MRI診斷的同一位影像副主任醫(yī)師，對其屏蔽任何信息）決定哪側(cè)的基底動(dòng)脈彎曲為優(yōu)勢。

將椎動(dòng)脈優(yōu)勢組所有患者根據(jù)椎動(dòng)脈直徑差異分為輕度變異組（直徑差異為0.04～0.70 mm）、中度變異組（0.70≤直徑差異＜1.17mm）、重度變異組（直徑差異≥1.17mm），比較3組患者的眩暈嚴(yán)重程度。

1.2.3 預(yù)后及陽性事件觀察:對所有患者均隨診1年，將反復(fù)發(fā)作眩暈（≥2次）或發(fā)生后循環(huán)腦梗死者（所有患者1年后復(fù)查頭顱MRI，出現(xiàn)梗死病灶）定義為陽性事件，比較兩組陽性事件的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。椎動(dòng)脈優(yōu)勢組與非優(yōu)勢組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用ANOVA分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 VAIV患者椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈形態(tài):非椎動(dòng)脈優(yōu)勢VAIV患者雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑相等，基底動(dòng)脈無變形（A）；右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢患者基底動(dòng)脈反C型彎曲（B）；左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢患者基底動(dòng)脈C型彎曲（C）

2 結(jié)果

2.1 兩組基底動(dòng)脈情況比較 椎動(dòng)脈優(yōu)勢組基底動(dòng)脈形態(tài)改變以 C型彎曲多見〔23／41（56.09%）〕；椎動(dòng)脈優(yōu)勢組基底動(dòng)脈異常率為70.73%（29／41），高于非優(yōu)勢組33.33%（12／36）（χ2＝10.77，P＜0.01）。

2.2 兩組眩暈嚴(yán)重程度比較 椎動(dòng)脈優(yōu)勢組眩暈嚴(yán)重程度等級為（3.3±1.2）分，非椎動(dòng)脈優(yōu)勢組嚴(yán)重程度等級為（2.3±0.6）分，椎動(dòng)脈優(yōu)勢組眩暈嚴(yán)重程度高于非椎動(dòng)脈優(yōu)勢組（t＝1.99，P＜0.01）。椎動(dòng)脈優(yōu)勢組患者根據(jù)椎動(dòng)脈直徑差異分組，其中輕度變異組13例，眩暈嚴(yán)重程度等級為（2.9±0.9）分，中度變異組16例，眩暈嚴(yán)重等級為（3.2±1.0）分，重度變異組12例，眩暈嚴(yán)重等級為（4.0±1.1）分。3組眩暈嚴(yán)重程度均高于對照組（輕度變異組t＝2.01，P＜0.01；中度變異組t＝2.01，P＜0.01；重度變異組t＝2.01，P＜0.01）。重度組眩暈嚴(yán)重程度高于輕度變異組（t＝2.07，P＜0.05）。中度變異組與輕度變異組比較（t＝2.05，P＞0.05）及重度變異組與中度變異組比較（t＝2.06，P＞0.05）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 兩組臨床預(yù)后比較 隨訪1年后，椎動(dòng)脈優(yōu)勢組中21例反復(fù)發(fā)作，6例有后循環(huán)腦梗死發(fā)生，陽性事件發(fā)生率為65.85%（27／41）。非優(yōu)勢組中9例反復(fù)發(fā)作，2例有后循環(huán)腦梗死發(fā)生，陽性事件發(fā)生率為30.56%（11／36），低于椎動(dòng)脈優(yōu)勢組（χ2＝9.56，P＜0.01）

3 討論

尸檢［5］、血管造影［6］和超聲學(xué)［7－8］研究結(jié)果顯示，僅有6%～26%的后循環(huán)缺血性眩暈患者的雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑相等，通常左側(cè)椎動(dòng)脈直徑大于右側(cè)［9］。本研究中41例椎動(dòng)脈優(yōu)勢患者，其中34例為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢，與以上研究結(jié)果相符。椎動(dòng)脈優(yōu)勢的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有研究提出椎動(dòng)脈解剖學(xué)上起源不同可能是構(gòu)成左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢發(fā)生率高的主要原因［5］。椎動(dòng)脈優(yōu)勢可導(dǎo)致基底動(dòng)脈異常，兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑不同是基底動(dòng)脈異常的惟一獨(dú)立預(yù)測因素［10］。椎動(dòng)脈優(yōu)勢可形成椎基底動(dòng)脈連接處血流不對稱，可能是構(gòu)成基底動(dòng)脈彎曲的一個(gè)重要機(jī)械力?；讋?dòng)脈接收來自不對稱的椎動(dòng)脈的血液，使得基底動(dòng)脈血流向非優(yōu)勢一側(cè)流動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致基底動(dòng)脈向非優(yōu)勢側(cè)彎曲和延長?；讋?dòng)脈彎曲可以呈C型、S型、J型和無變形者，其中以C型居多。本研究中也顯示椎動(dòng)脈優(yōu)勢組基底動(dòng)脈異常率明顯高于非優(yōu)勢組。

椎動(dòng)脈優(yōu)勢存在時(shí)，兩側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)不對稱的血流產(chǎn)生不相等的血管壁機(jī)械作用力，導(dǎo)致纖細(xì)一側(cè)的椎動(dòng)脈血管阻力升高，易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，也可造成基底動(dòng)脈延長彎曲，從而改變了后循環(huán)血流模式。受血流模式影響，使椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)更容易形成粥樣斑塊，進(jìn)一步促進(jìn)血管硬化，呈現(xiàn)惡性循環(huán)；最終導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，引起前庭功能受損而產(chǎn)生眩暈。亦有文獻(xiàn)報(bào)道［11］，扭曲延長的基底動(dòng)脈會(huì)推移而產(chǎn)生腦橋腹側(cè)壓跡，導(dǎo)致腦神經(jīng)刺激癥狀，產(chǎn)生眩暈發(fā)作。本研究發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈優(yōu)勢組患者眩暈嚴(yán)重程度高于非優(yōu)勢組患者，同時(shí)椎動(dòng)脈重度變異組眩暈嚴(yán)重程度顯著高于輕度變異組（t＝2.07，P＜0.05）。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈優(yōu)勢組較非椎動(dòng)脈優(yōu)勢組患者眩暈更容易反復(fù)發(fā)作或發(fā)生后循環(huán)腦梗死。

綜上可見，椎動(dòng)脈優(yōu)勢可能導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)生，并可能與其嚴(yán)重程度及預(yù)后有相關(guān)性。

［1］范炳華，吳良浩，張杰，等.椎動(dòng)脈性眩暈的血管形態(tài)學(xué)變化及分型研究［J］.中國骨傷，2005，18:527－529.

［2］Cosar M，Yaman M，Eser O，et al.Basilar artery angulation and vertigo due to the hemodynamic effect of dominant vertebral artery［J］.Med Hypotheses，2008，70:941－943.

［3］粟秀初，孔繁元，黃如訓(xùn).眩暈的臨床診斷和治療流程建議說明之一:眩暈的臨床診斷［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2003，29，315－317.

［4］Nishikata M，Hirashima Y，Tomita T，et a1.Measuremerit of basilar artery bending and elongation by magneticresonance cerebral angiography:relationship to age，sex and vertebral artery dominance［J］.Arch Gerontol Geriatr，2004，38:251－259.

［5］Mitchell J.Differences between left and right suboccipital and intracranial vertebral artery dimensions:an influence on blood flow to the hindbrain？［J］.Physiotherapy Res Int，2004，9:85－95.

［6］Weintraub MI，Khoury A.Critical neck position as an independent rist factor for posterior circulation stroke.A magnetic resonance angiographic analysis［J］.J Nneuroimaging，1995，5:16－22.

［7］Seidel E，Eicke BM，Tettenborn B，et al，Reference values for vertebral artery flow volume by duplex sonography in young and elderly adults［J］.Stroke，1999，30:2692－2696.

［8］Zaina C，Grant R，Johnson C，et al.The effect of cervical rotation on blood flow in the contralateral vertebral artery［J］.Man Ther，2003，8:103－109.

［9］Jeng J，Yip P.Evalution of vertebral artery hypoplasia and asymmtry by color－coded duplex ultrasonography［J］.Ultra－sound Med Biol，2004，30:605－609.

［10］Hong JM，Chung CS，Bang OY，et a1.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery culwatult and peri－vertebrobasilar junctional infarcts［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80:1087－1092.

［11］Lou M，Caplan LR.Vertebrobasilar dilatative arteriopathy dolichoectasia［J］.Ann N Y Acad Sci，2010，1184:121－133.