盧青 丁世芳 蔣桔泉 陳志楠 龔志剛 李志剛 王仁學(xué)

隱蔽性高血壓(masked hypertension，MH)是指診室血壓正常(＜140/90 mmHg)，但動(dòng)態(tài)白晝血壓或家庭自測血壓升高(＞135/85mmHg)，晝夜節(jié)律非杓型。MH并非少見，而且隨年齡的增長而增多[1]。MH極易發(fā)展為持續(xù)性高血壓，并具有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)性[2]。隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的廣泛應(yīng)用，人們逐漸認(rèn)識到，不僅血壓水平與靶器官損害有關(guān)，血壓晝夜節(jié)律紊亂即非杓型高血壓亦可加重老年人靶器官的損害[3]。

踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是踝動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。近年來，人們發(fā)現(xiàn)ABI降低在心血管事件高?；颊咧械幕疾÷屎芨?，是中老年外周動(dòng)脈疾病患者發(fā)生心、腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還是總死亡率和心血管死亡率的強(qiáng)預(yù)測因素[4-5]。近來的研究提示，炎性反應(yīng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[6]。目前尚缺乏老年MH患者ABI臨床意義的研究。本研究旨在探討ABI評價(jià)老年MH患者動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、功能損害的臨床意義，及其與炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能損傷之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年10月～2012年3月在我院心內(nèi)科門診或住院的老年就診或體檢者，經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)血壓和診室血壓測定，入選117例患者，其中MH組32例、原發(fā)性高血壓(EH)組45例和正常血壓(NT)組40例。MH診斷標(biāo)準(zhǔn)為:診室血壓＜140/90 mmHg，動(dòng)態(tài)白晝平均收縮壓＞135 mmHg和(或)動(dòng)態(tài)白晝平均舒張壓＞85 mmHg。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國高血壓防治指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即診室血壓≥140/90 mmHg。正常血壓指診室血壓＜140/90 mmHg，動(dòng)態(tài)白晝平均血壓＜135/85mmHg。排除條件:(1)繼發(fā)性高血壓;(2)急性心腦血管事件(3月內(nèi));(3)嚴(yán)重心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病;(4)不穩(wěn)定型心絞痛;(5)嚴(yán)重肝、腎疾病(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞80 U/L;肌酐＞265μmol/L);(6)創(chuàng)傷、腫瘤、痛風(fēng)。每個(gè)研究對象均經(jīng)知情同意后，測量ABI并進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 診室血壓測量:患者坐位休息15 min，然后采用標(biāo)準(zhǔn)汞式血壓計(jì)，袖帶縛于右上臂，充氣后以每秒下降2 mmHg的速度緩慢放氣來測量收縮壓和舒張壓，舒張壓以柯氏第5音消失為準(zhǔn)，連續(xù)測量3次，每次間隔2 min，取平均值為患者的診室血壓值。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測:采用DS250型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀(日本NIHON公司)，袖帶縛于患者右上臂，晝間(06∶00～22∶00)間隔20 min，夜間(22∶00～06∶00)間隔60 min自動(dòng)測量1次，全天有效血壓讀數(shù) ＞85%，每小時(shí)區(qū)間有效讀數(shù)無缺漏。有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn):收縮壓70 ～220 mmHg，舒張壓40 ～130 mmHg，脈壓20～110 mmHg，排除不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者。本研究選取動(dòng)態(tài)白晝平均收縮壓和動(dòng)態(tài)白晝平均舒張壓兩個(gè)指標(biāo)。

1.2.3 流行病學(xué)資料收集:每例患者測量ABI的同時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。收集一般情況、生活方式或行為因素等心血管病危險(xiǎn)因素、既往史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，如吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

1.2.4 生化指標(biāo):所有患者取晨起空腹血4 ml，檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖、腎功能、尿酸，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采用免疫膠乳散射速率比濁法測定，髓過氧化物酶(MPO)采用分光光度計(jì)比色法測定。

1.2.5 血管內(nèi)皮功能測定:采用彩色多普勒超聲診斷儀，右上肢外展，在血管舒張末期測量肱動(dòng)脈前后內(nèi)膜之間的距離，測量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，作為肱動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑(D0);將血壓計(jì)袖帶置于靶血管遠(yuǎn)端，充氣加壓至300 mmHg，4 min時(shí)放氣，放氣后90 s內(nèi)測反應(yīng)性充血時(shí)的肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D1);休息10 min，待血管內(nèi)徑恢復(fù)試驗(yàn)前水平，舌下含服硝酸甘油0.5mg，3 min時(shí)再測肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D3)。肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD，%)=(D1－D0)/D0×100%。肱動(dòng)脈非內(nèi)皮依賴性舒張功能(NMD，%)=(D3－D0)/D0×100%。以FMD＜4%為內(nèi)皮依賴性血管舒張功能重度受損，4%≤FMD＜8%為輕中度受損，F(xiàn)MD≥8%為正常。

1.2.6 ABI測量方法:使用5 MHz手持超聲探頭(儀器型號:CBA1304)，血壓計(jì)袖帶寬10 cm，長40 cm。ABI測量和計(jì)算方法[7]:受檢者平臥，休息5 min，檢測者手持超聲探頭，沿動(dòng)脈走行區(qū)域緩慢移動(dòng)，直至獲取最強(qiáng)信號，快速對袖帶進(jìn)行充氣，待動(dòng)脈波動(dòng)聲消失后，繼續(xù)充氣使壓力再升高至少20 mmHg，緩慢放氣(2～4 mmHg/s)，血流恢復(fù)時(shí)的第一聲對應(yīng)的讀數(shù)即為該動(dòng)脈的收縮壓，按右側(cè)肱動(dòng)脈、右側(cè)足背動(dòng)脈、右側(cè)脛后動(dòng)脈、左側(cè)足背動(dòng)脈、左側(cè)脛后動(dòng)脈、左側(cè)肱動(dòng)脈的順序依次測量并記錄;每側(cè)下肢的ABI等于該側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓(取脛后或足背動(dòng)脈收縮壓的高值)與雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓高值之比，分別計(jì)算兩側(cè)的ABI，取低值進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用珋表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩樣本等方差的成組比較t檢驗(yàn)，正態(tài)分布者進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布者進(jìn)行秩相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般臨床資料比較 3組間在性別、年齡、高脂血癥、血脂及腎功能各項(xiàng)生化指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EH組和MH組間體質(zhì)量指數(shù)、血糖及糖尿病、間歇性跛行、吸煙史的比例間的差異無顯著性，2組體質(zhì)量指數(shù)、血糖及糖尿病、間歇性跛行、吸煙史的比例均較NT組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較

2.2 3組患者的動(dòng)態(tài)白晝平均血壓和診室偶測血壓比較 3組間患者比較，動(dòng)態(tài)白晝平均血壓和診室偶測血壓的差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患者的動(dòng)態(tài)白晝平均血壓和診室偶測血壓比較(珋xs，mmHg)

2.3 3組患者ABI比較 MH組ABI值稍高于EH組，但無顯著性差異(P＞0.05)。EH組與MH組ABI值均較 NT組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 3組患者h(yuǎn)s-CRP、MPO水平的比較 MH組hs-CRP、MPO水平較EH組有所增高，但差異無顯著性(P＞0.05)。EH組與MH組hsCRP、MPO水平均較NT組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.5 3組患者FMD及肱動(dòng)脈非內(nèi)皮依賴性舒張功能(NMD)水平的比較 NT組FMD與EH組、MH組比較有顯著性差異(P＜0.01)。EH組與MH組間FMD比較無顯著性差異(P＞0.05)。3組間兩兩比較NMD值無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 3 組患者 ABI、hs-CRP、MPO、FMD 與NMD水平的變化情況(珋)

表3 3 組患者 ABI、hs-CRP、MPO、FMD 與NMD水平的變化情況(珋)

注:與 NT組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

指標(biāo) EH組(n=45)MH組(n=32)NT組(n=40)ABI 0.79±0.16* 0.86±0.27*1.12±0.12 MPO(mmol/L) 274.6±18.4* 277.4±91.3* 99.7±28.7 hs-CRP(mg/dL) 7.65±0.5* 7.98±2.3* 1.18±0.6 FMD(%) 7.64±2.19＊＊ 7.58±1.94＊＊11.10±4.36 NMD(%)15.76±10.22 15.82±9.86 16.29±9.20

2.6 相關(guān)性分析 MH組患者ABI與hsCRP和MPO呈負(fù)相關(guān)(r= －0.725、－0.718，P 均 ＜0.01)，與 FMD呈正相關(guān)(r=0.915，P ＜0.01)。

3 討論

高血壓是致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，并可導(dǎo)致各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。MH與全身動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，患者動(dòng)脈功能的改變在高血壓診斷之前已發(fā)生，且獨(dú)立于年齡和血壓的變化。因MH常常被漏診，預(yù)后較差。因而對老年患者早期監(jiān)測全身動(dòng)脈粥樣硬化情況，對于及早發(fā)現(xiàn)MH、評價(jià)老年MH患者動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、功能的損害程度、判斷預(yù)后、指導(dǎo)早期防治方案顯得尤為重要。

迄今發(fā)現(xiàn)，ABI降低是心、腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為心臟不良事件和腦血管事件的強(qiáng)有力的預(yù)測因子[8-9]。通過無創(chuàng)手段檢測ABI對識別老年高血壓、尤其MH患者動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、功能的損害程度，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

高血壓可引起血管壁的損傷，引發(fā)炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎性細(xì)胞的聚集，產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6等炎癥因子。hs-CRP被認(rèn)為是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素，hs-CRP參與的炎性反應(yīng)引起血管壁損傷，進(jìn)而激活血小板，引起血小板黏附、聚集，加劇血管細(xì)胞凋亡、斑塊潰瘍、血栓形成，導(dǎo)致各種心腦血管疾病的發(fā)生[10]。MPO是一種由活化的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌的白細(xì)胞酶，既是一個(gè)氧化應(yīng)激、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的介質(zhì)，又是一個(gè)系統(tǒng)性的炎癥和不穩(wěn)定性斑塊的生化標(biāo)記物，對早期鑒別高危動(dòng)脈粥樣硬化患者具有重要的臨床意義[11]。本研究結(jié)果提示，MPO及hs-CRP表達(dá)與活性的升高與ABI降低密切相關(guān)，促進(jìn)了老年MH患者動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、功能的損害。ABI降低與MPO及hs-CRP相關(guān)性研究顯示，老年MH患者ABI降低與炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

高血壓和血管內(nèi)皮功能失調(diào)之間密切相關(guān)，高血壓是內(nèi)皮損傷的始動(dòng)因素之一[12]。研究證實(shí)，MH患者血管活性物質(zhì)較正常血壓者不同，表現(xiàn)為收縮性血管活性因子增多，舒張性血管因子減少[13]。血管內(nèi)皮功能失調(diào)是一個(gè)全身性的功能改變，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后內(nèi)皮依賴性血管舒張功能受損，并影響內(nèi)皮抗黏附及抗凝、促纖、抗平滑肌增殖功能。因此內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及內(nèi)皮功能的異常，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的早期信號，與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果提示，老年高血壓及MH患者血管內(nèi)皮功能同樣的發(fā)生障礙，表明內(nèi)皮功能障礙不僅是老年MH患者動(dòng)脈功能損害的早期表現(xiàn)，而且可能參與了動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、功能損害的發(fā)生、發(fā)展過程，其損害程度與老年MH患者心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。本研究也表明，老年MH患者內(nèi)皮功能障礙與ABI的改變呈正相關(guān)，老年MH患者ABI降低與血管內(nèi)皮功能不全密切相關(guān)，老年MH患者血管內(nèi)皮功能受損導(dǎo)致ABI的降低，ABI降低提示血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重受損。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年MH患者h(yuǎn)s-CRP、MPO與血管內(nèi)皮功能不全呈顯著相關(guān)，hs-CRP、MPO可能與血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，兩者相互協(xié)同作用，參與了心腦血管事件的發(fā)病過程。老年MH患者的炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能損傷是系統(tǒng)性及全身性的異常反應(yīng)和功能改變，導(dǎo)致ABI的降低，而低ABI則反映了炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能損傷在老年夜間MH患者動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、功能損害的病理生理機(jī)制中的作用，提示動(dòng)脈炎性反應(yīng)的發(fā)生及血管內(nèi)皮功能的嚴(yán)重受損。

總之，ABI是一種無創(chuàng)安全、簡單易行、價(jià)格低廉、操作重復(fù)性較好的臨床檢查手段，ABI降低與動(dòng)脈炎性反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能受損密切相關(guān)，參與老年MH患者動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、功能損害發(fā)生、發(fā)展的全過程，對早期識別老年MH患者及其發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)程度、評價(jià)預(yù)后、指導(dǎo)治療有重要的臨床意義。ABI在老年MH患者中的臨床應(yīng)用值得重視及普及。

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