李秀慧，劉旭光

（1.大慶市第四醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 大慶163712；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心臟外科，吉林 長春130021）

以往對股骨頸骨折的病人的手術(shù)我院均給予氣管插管全麻，麻醉效果雖好，但術(shù)中、術(shù)后對病人血液動力學(xué)變化影響較大［1］，特別是老年人很多患有高血壓、冠心病，氣管插管全麻對其影響更大，近年來我們對老年病人大部分改用了腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果良好、安全，肺部感染的并發(fā)癥亦明顯降低?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了2010年1月至2011年12月在大慶市第四醫(yī)院腰硬聯(lián)合麻醉及氣管插管全麻的方法行股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人各18例，分別設(shè)為腰硬聯(lián)麻組及全麻組，每組男12例，女6例，平均年齡67.9±7.7歲，均為外傷致股骨頸骨折的病人。

1.2 麻醉方法 腰硬聯(lián)麻組，在L3－4入針穿刺，0.75℅布比卡因0.8－1.0ml，生理鹽水稀釋后緩慢推入，麻醉平面控制在T10以下，置管硬膜外后平臥10分鐘，麻醉生效后改手術(shù)體位，術(shù)中咪達(dá)唑侖0.02mg／kg，分次靜脈推注。全麻組靜脈注射咪達(dá)唑侖3－4mg、異丙酚1.6－2.2mg／kg、芬太尼2.2 mg／kg、阿曲庫銨0.5－0.7mg／kg麻醉誘導(dǎo)插管，氣管插管后行純氧機(jī)械通氣（潮氣量10mlkg、呼吸頻率12次左右／min），吸入安氟醚2.5%－4.2%，間斷靜脈推注阿曲庫銨維持。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后分別觀察病人血液動力學(xué)各項指標(biāo)：血壓（Bp）、心率（HR）。用Agilent CMS.2001監(jiān)測儀，用“經(jīng)肺熱稀釋法”與“血液壓力波形分析法”相結(jié)合的PiCCO法監(jiān)測心排量（CO）、心臟指數(shù)（CI），同時連續(xù)監(jiān)測外周血管阻力（SVR）、中心靜脈壓（CVP）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人麻醉前中后血液動力學(xué)指標(biāo)的變化

全麻組麻醉后1hBR及HR下降均較大，與腰硬聯(lián)麻組比較差異均顯著（P＜0.05），術(shù)后4h全麻組HR下降亦較大與腰硬聯(lián)麻組比較差異均顯著（P＜0.05）。兩組病人麻醉前中后血液動力學(xué)指標(biāo)如表1。

表1 兩組病人麻醉前中后血液動力學(xué)指標(biāo)的變化

2.2 腰硬聯(lián)麻組18例病人中均無肺部感染的發(fā)生；全麻組18例病人中有2例發(fā)生肺部感染。

3 討論

股骨頸骨折常見于老年人，老年人往往伴有心、肺疾病，身體的各種機(jī)能均減退，對手術(shù)麻醉的耐受性較差，因而麻醉安全對這部分人來說是一個大的問題，選擇一種副作用小、并發(fā)癥少、麻醉效果好的麻醉方法至關(guān)重要。全麻病人往往血壓、心率波動較大，由于全麻氣管插管侵入性操作破壞了口、咽及氣管入口粘膜結(jié)構(gòu)，加之口咽部細(xì)菌多，使細(xì)菌進(jìn)入到呼吸道造成肺部感染；而單純腰麻對老年人血液動力學(xué)變化影響亦較較大，常出現(xiàn)低血壓、心率下降，產(chǎn)生惡心、嘔吐等癥狀，故均已不再成為老年人股骨頸骨折麻醉的第一選擇。而連續(xù)硬膜外麻醉效果尚可，但麻醉藥量較大，且術(shù)后病人多較疼痛。近年腰硬聯(lián)合麻醉其優(yōu)勢已逐漸顯現(xiàn)，且被臨床廣泛應(yīng)用，腰硬聯(lián)合麻醉，既有腰麻止痛效果快、肌松效果好的優(yōu)點(diǎn)，又能通過硬膜外導(dǎo)管調(diào)整麻醉平面、延長麻醉時間，且能明顯減輕老年人對血液動力學(xué)變化，同時減輕、甚至避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

全麻組的病人術(shù)中血壓平均下降30mmHg左右，而腰硬聯(lián)麻組的病人平均下降18mmHg左右，兩組血壓下降比較差異顯著。全麻組的病人術(shù)中心率平均下降20次／分左右，而腰硬聯(lián)麻組的病人心率平均下降2－5次／分左右，全麻組的病人術(shù)后4小時心率平均下降14次／分左右，而腰硬聯(lián)麻組的病人心率平均下降2－5次／分左右，兩組血壓、心率下降比較差異顯著。腰硬聯(lián)合麻醉后血壓輕度下降是因為椎管內(nèi)麻醉后交感神經(jīng)被阻滯所致，使用小劑量多巴胺即可，而心率較低時（如接近或低于60次／分）可給予阿托品0.5mg，心率很快得以提升。全麻的病人術(shù)中血壓、特別是心率下降會較嚴(yán)重，有的在術(shù)后4小時心率仍不穩(wěn)。本研究中全麻組有兩例出現(xiàn)肺部感染，而腰硬聯(lián)麻組病人無肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中腰硬聯(lián)麻組與全麻組圍手術(shù)期在CVP、CO、CI、SVR變化上差異無顯著性。

腰硬聯(lián)合麻醉起效快、用藥量小、麻醉平面可控制、作用時間可靈活掌握，術(shù)中及術(shù)后血壓、心率下降幅度小，安全性高，呼吸道并發(fā)癥極小，是老年人麻醉的首選。

［1］林海平，陳 健，李清浩.腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)的麻醉觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（2）：61.