周莉 施偉

（重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408009）

腦卒中后肩手綜合征（SHSAS）是腦卒中后常見合并癥之一，其病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，麥粒灸能有效針對SHSAS的膚冷肢寒之陽氣不足及筋攣肢縮之象，從而改善患者的肢體萎軟或拘攣。因此，本研究采用隨機(jī)對照的研究方法，評價(jià)麥粒灸結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療SHSASⅠ期的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2011年10月至2012年12月重慶市涪陵中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診或住院SHSASⅠ期患者60例。中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［1］。西醫(yī)診斷符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。SHSAS診斷參考文獻(xiàn)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間小于6個月，均屬Ⅰ期；年齡40～80歲；有單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅、皮溫上升，手指屈曲受限；局部無外傷、感染的證據(jù)，也無周圍血管病的證據(jù)；患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，配合查體；均簽署知情同意書。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組30例，其中男性16例，女性14例；年齡 48～75 歲，平均（61.35±7.20）歲；病程 12～86 d，平均（45.08±8.60） d。對照組 30例，其中男性13例，女性17例；年齡45～71歲，平均（60.67±8.20）歲；病程 10～81 d，平均（46.12±8.30） d。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板聚集，神經(jīng)營養(yǎng)藥，對癥治療并防治并發(fā)癥，輔以必要的營養(yǎng)支持。實(shí)驗(yàn)組采用麥粒灸結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。選擇穴位有患側(cè)肢體井穴：少商、商陽、中沖、少沖、關(guān)沖、少澤，肩手部位的肩髃、肩髎、曲池、曲澤、手三里、外關(guān)、合谷、大陵。風(fēng)痰火盛配太沖、豐隆；風(fēng)火上竄配太沖、內(nèi)庭；痰熱腑實(shí)配內(nèi)庭、豐?。伙L(fēng)痰阻絡(luò)配豐?。惶禎衩杀闻潢幜耆?、豐?。粴馓撗雠錃夂?、血海；陰虛風(fēng)動配太溪、風(fēng)池。先在穴位表面涂抹少量萬花油，以增強(qiáng)黏附作用。選用優(yōu)質(zhì)純艾絨，制作底面直徑約0.3 cm，高0.3～0.4 cm，狀如麥粒的圓錐形艾住，置于穴位上，以線香點(diǎn)燃，艾柱燃至患者感覺疼痛時(shí)，可用手指輕拍穴位周圍皮膚，分散患者注意力，待艾灶燃盡后，再在穴位表面涂以萬花油，每穴灸1～2壯。每日1次，共治療3周。系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練包括良肢位擺放、主動被動活動?；颊咦粫r(shí)，避免患側(cè)上肢向下拖垂，以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲。取臥位時(shí)，患側(cè)上肢可適當(dāng)抬高，避免腕屈曲，有利于靜脈和淋巴回流。床上的體位盡量取健側(cè)臥位，患側(cè)肩和上肢充分向前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，能防止肩關(guān)節(jié)受累。對患者肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，每個關(guān)節(jié)、每個運(yùn)動方向活動3次左右，應(yīng)盡量鼓勵患者進(jìn)行主動運(yùn)動。主動運(yùn)動的方法是無論臥位還是坐位，在無痛范圍內(nèi)，健手與患手交叉，用健手帶動患手上舉，盡量使肘部伸直，上舉過頭，每次做3～5 min，每日3次。如果患手能抓握，可以做些力所能及的事，如擰毛巾、抓握木棒、抓健身球等，都有利于腫脹消失。對照組采用常規(guī)針刺治療，取穴與實(shí)驗(yàn)組一致，井穴用刺絡(luò)放血，其他穴位用毫針針刺，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉針法，留針20 min，每日1次，3周為1個療程。康復(fù)治療同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo) 本實(shí)驗(yàn)分別在治療前、治療3周、隨訪3個月測定觀察指標(biāo)。上肢運(yùn)動功能評定采用簡化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評分法 （FMA）。日常生活活動能力采用 Barthel指數(shù)評分（BMI）［4］。偏癱肢體的Brunnstrom分期評價(jià)采用Twichell-Brunnstrom腦卒中恢復(fù)階段評價(jià)量表［5］。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［6］擬定。顯效：患肢疼痛顯著減輕，被動活動時(shí)可略有痛感，腫脹大部分消退，關(guān)節(jié)被動活動度明顯改善，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運(yùn)動評分提高 50%。有效：患肢疼痛、腫脹等有所減輕，被動活動時(shí)疼痛明顯，關(guān)節(jié)被動活動度改善不明顯，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運(yùn)動評分提高25%～49%。無效：患肢疼痛、腫脹等無明顯改善，關(guān)節(jié)主動活動、被動活動仍明顯受限，無任何改善，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運(yùn)動評分提高不足25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)樣本采用配對t檢驗(yàn)；一般資料中的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級資料用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組FMA、MBI評分比較 見表1。治療3周及隨訪3個月后，實(shí)驗(yàn)組FMA、MBI評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組 FMA、MBI評分比較（分，）

表1 兩組 FMA、MBI評分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組同時(shí)段比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組不同部位治療前后Brunnstrom分期比較見表3。上肢肌力與手部肌力實(shí)驗(yàn)組治療后均較對照組有明顯改善（P＜0.05）。

表3 兩組不同部位治療前后Brunnstrom分期比較（n）

3 討 論

腦卒中后肩手綜合征屬于反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征范疇。目前認(rèn)為，該病的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果。主要機(jī)制為腦卒中后交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)耦聯(lián)形成惡性循環(huán)［12］。本病從整體辨證屬中風(fēng)病范疇，而從局部辨治可歸屬于“痹證-肩痹”范疇，早期可表現(xiàn)為“痿癥”。本病的發(fā)生根于患側(cè)陽氣虧虛，推動無力而致血瘀；陽氣不能溫煦，則患肢體發(fā)涼，甚則麻木。久之肢體萎軟或拘攣。經(jīng)脈不通，不通則痛，故患側(cè)肢體疼痛不適［7］。因此，溫養(yǎng)通脈，疏經(jīng)活絡(luò)是針灸治療的著眼點(diǎn)。

麥粒灸既有灸法溫通氣血，也有針刺的疏通經(jīng)絡(luò)作用。本次研究選取井穴配合肩手部位的陽明經(jīng)穴，刺激井穴易于激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，使陰陽之氣得以交接；陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽明經(jīng)氣血通暢，可助調(diào)和經(jīng)脈、疏利關(guān)節(jié)，與井穴相配，可以起到降低肌張力、緩解肢體痙攣拘急，提高肩手部功能的作用。有基礎(chǔ)研究顯示艾灸具有溫?zé)岽碳ば?yīng)，可通過抑制Y纖維活動增加軟組織彈性，減輕疼痛到緩解癱瘓肢體痙攣的作用［8］；直接灸由于燃艾時(shí)產(chǎn)生的物理因子和化學(xué)因子，作用于輸穴感受裝置與外周神經(jīng)傳入途徑，刺激信號傳入中樞，經(jīng)過整合作用傳出信號，調(diào)控機(jī)體功能［9］。

從改善肢體功能方面看，本實(shí)驗(yàn)研究顯示，不論在治療3周后，還是在隨訪3個月，麥粒灸結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組的FMA、MBI評分均顯著高于常規(guī)針刺結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組。可見，麥粒灸結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的近期和遠(yuǎn)期療效均有優(yōu)勢。從整體臨床療效看，麥粒灸結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組的臨床療效更佳。另外，從不同部位治療前后Brunnstrom分期看，麥粒灸結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練更為顯著地促進(jìn)了患側(cè)肢體肌力的恢復(fù)，增強(qiáng)了患者主動運(yùn)動及日常生活活動能力。

綜上所述，本研究結(jié)果提示麥粒灸結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效優(yōu)于常規(guī)針刺，能更為顯著地改善患者患肢運(yùn)動功能，提高患者的生活質(zhì)量，避免肩手部功能和機(jī)體的進(jìn)一步惡化。

［1］中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55-56.

［2］各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［3］王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2006：352-356.

［4］桑德春，紀(jì)樹榮，張櫻，等.Fugl-Meyer量表在社區(qū)腦卒中康復(fù)療效評定中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（3）：264.

［5］關(guān)驊.臨床康復(fù)學(xué)［M］.北京：華夏出版社，2005：66.

［6］倪朝民.腦血管病的臨床康復(fù)［M］.合肥：安徽大學(xué)出版社，1998：29-33，178.

［7］薛立文，李群，孫敬青.透刺配合電針治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床觀察［J］.中國針灸，2007，27（7）：491-493.

［8］王磊，李學(xué)武，張莉.艾灸療法作用機(jī)理國內(nèi)外研究進(jìn)展［J］.中國針灸，2001，21（9）：569.

［9］馬玲.針刺加麥粒灸治療中風(fēng)偏癱臨床觀察［J］.廣西中醫(yī)藥，1997，20（4）：36-37.