劉 鑫 冷建春

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

膿毒癥（Sepsis）及其引起的多臟器功能障礙綜合征（MODS），是當(dāng)前醫(yī)院住院患者最主要的死亡原因之一。成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科病房采用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療方案治療膿毒癥 （氣營(yíng)兩燔證），取得較好的臨床療效，該方對(duì)膿毒癥凝血功能異常有改善作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年10月至2012年6月間成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科收治的符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者63例，發(fā)病時(shí)間均在7 d內(nèi)，中醫(yī)辨證屬氣營(yíng)兩燔證。排除中藥過敏者；精神疾病患者；妊娠期或哺乳期婦女；慢性臟器功能不全者；重度貧血或有血液系統(tǒng)疾病者；免疫系統(tǒng)疾病者。隨機(jī)分為治療組31例和對(duì)照組32例。治療組男性20例，女性11例；平均年齡（53.27±9.24）歲。對(duì)照組男性21例，女性11例；平均年齡（51.00±11.29）歲。原發(fā)疾病情況見表1。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組原發(fā)疾病情況（n）

1.2 治療方法 兩組患者西醫(yī)治療方法參照《2008國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克治療指南》和衛(wèi)生部2004年制定的《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定。治療組加服清瘟敗毒飲：石膏30 g，生地黃15 g，黃連10 g，水牛角 30 g，梔子 15 g，黃芩 15 g，知母 15 g，赤芍 30 g，桔梗 15 g，玄參 30 g，牡丹皮 10 g，連翹 15 g，竹葉 15 g，甘草10 g。由醫(yī)院藥劑科煎藥房用煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制。每日1劑，分3次口服。入院后3 h內(nèi)給藥，療程1周。2組觀察療程1周。

1.3 觀察項(xiàng)目 應(yīng)用尼莫地平評(píng)分法對(duì)兩組患者治療前后的體溫、肌膚出血點(diǎn)或瘀斑、煩躁、神志狀態(tài)、面紅、腹痛、口渴、便秘、汗出、舌質(zhì)舌苔及脈象等中醫(yī)證候變化情況；應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者治療相關(guān)指標(biāo)的變化情況；檢測(cè)兩組患者治療前和治療7 d后凝血指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見表2。兩組總有效率相當(dāng)（P＞0.05）。治療組臨床控制率高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組無效病例均是死亡病例，死因均為MODS。

表2 兩組療效比較n（%）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療7 d后兩組積分均明顯下降（P＜0.05）；治療組下降幅度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后癥狀中醫(yī)證候積分比較（分，）

表3 兩組治療前后癥狀中醫(yī)證候積分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見表4。治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降（P＜0.05或0.01），治療組下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

2.4 兩組治療前后血清凝血功能指標(biāo)比較 見表5。治療組治療7 d后的PT、TT、APTT延長(zhǎng)幅度和PLT計(jì)數(shù)減少幅度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清凝血指標(biāo)比較（）

表5 兩組治療前后血清凝血指標(biāo)比較（）

3 討 論

膿毒癥的高病死率不但與疾病過程中的炎癥反應(yīng)有關(guān)［1］，而且凝血功能異常貫穿于膿毒癥病理發(fā)展過程始終，是影響膿毒癥發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的重要因素之一［2］。膿毒癥的凝血功能異常與機(jī)體的凝血-抗凝系統(tǒng)紊亂和生理性抗凝作用下降密切相關(guān)。研究表明，膿毒癥的早期，內(nèi)毒素可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使膠原暴露，血小板黏附、活化和聚集，在血小板活化因子介導(dǎo)下，刺激白細(xì)胞黏附到血管壁，加重血管損傷和炎癥反應(yīng)，并能進(jìn)一步促進(jìn)組織因子（TF）合成增加［3］，導(dǎo)致血小板的過度活化和消耗，加重高凝狀態(tài)。后期由于血小板過度活化和消耗，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少，而血小板數(shù)與膿毒癥的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)［4］。此外，抗凝血酶（AT）系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)（PC）等抗凝系統(tǒng)在DIC階段也發(fā)揮重要作用。本臨床觀察結(jié)果也顯示，膿毒癥患者隨著其病情進(jìn)展其PLT計(jì)數(shù)均有明顯下降，APTT、PT明顯延長(zhǎng)，顯示膿毒癥患者的確存在凝血功能異常，而且內(nèi)源性和外源性凝血功能障礙都與之相關(guān)。

膿毒癥初期表現(xiàn)多為發(fā)熱、高熱或潮熱、口渴、面紅目赤、口渴煩躁、脈數(shù)，與中醫(yī)外感熱?。夭。┳C候特征十分相符，而且膿毒癥在發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、傳變規(guī)律方面也與“外感熱病”有著共同特征。隨著病情進(jìn)展，臨床表現(xiàn)出高熱或潮熱、口渴、面紅目赤、口渴煩躁、腹痛或便秘、神志恍惚或神昏譫語、肌膚出血點(diǎn)或瘀斑較多、舌質(zhì)或紅或絳的證候特點(diǎn)，契合“溫邪熱變最速”、易于“逆?zhèn)餍陌钡奶卣鳌！胺沃鳉鈱傩l(wèi)；心主血屬營(yíng)”，若溫?zé)嶂拔茨軓男l(wèi)氣分解，勢(shì)必入于營(yíng)分，“營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱”，這與膿毒癥患者凝血功能異常所表現(xiàn)出的臨床癥狀完全相符。

清瘟敗毒飲有清熱解毒、涼血散瘀的功效，是中醫(yī)治療外感溫病“氣營(yíng)兩燔證”的代表方劑。研究表明，該方具有解熱、拮抗血小板凝聚、降低血液黏度、抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗菌、抗病毒、保肝、解毒、強(qiáng)心、利尿等藥理作用，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感染性疾病治療中常用的方劑。謝恬等［5］的研究顯示，該方對(duì)內(nèi)毒素誘發(fā)家兔溫病氣血兩燔證具有明顯的解熱作用，使平均發(fā)熱曲線和最大發(fā)熱高度均數(shù)及體溫反應(yīng)指數(shù)均減低；改善白細(xì)胞先高后低現(xiàn)象，并能拮抗血小板數(shù)的降低，能拮抗高黏綜合征，具有解聚、降黏、稀釋血液的作用，從而發(fā)揮保護(hù)內(nèi)臟器官和減輕臟器組織病理損傷的作用。

本臨床研究結(jié)果顯示，應(yīng)用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥，可進(jìn)一步提高患者的臨床療效，并對(duì)PT、TT、APTT的延長(zhǎng)和PLT數(shù)量減少有顯著改善作用，因而具有調(diào)節(jié)凝血功能異常的作用，其機(jī)制可能與清瘟敗毒飲可以抑制炎癥反應(yīng)、減少膿毒癥時(shí)PLT的過度激活和消耗、保護(hù)器官功能及調(diào)節(jié)凝血物質(zhì)合成有關(guān)。此前筆者的研究顯示，清瘟敗毒飲可以抑制膿毒癥的炎癥反應(yīng)及其引起的過度免疫應(yīng)答反應(yīng)［6］。因此，可以認(rèn)為清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥也具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的集束化治療效應(yīng)，結(jié)合西醫(yī)治療方法，可能具有增效或協(xié)同作用，值得深入研究。

［1］Hotchkiss RS，Karl IE.The pathophysiology and treatment of sepsis［J］.N Eng J Med，2003，348（2）：138-150.

［2］李俊芬，趙妍，孫菲，等.凝血功能異常與老年膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（12）：1087-1089.

［3］蘇艷麗，王紅，張淑文.膿毒癥的凝血功能紊亂與抗凝治療研究進(jìn)展［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（11）：698-701.

［4］Warkentin TE，Aird WC，Rand JH.Platelet-Endothelial Interactions：sepsis，HIT，and Antiphospholipid Syndrome［J］.Hematology，2003，2003（1）：497-519.

［5］謝恬，凌一揆.清瘟敗毒飲對(duì)內(nèi)毒素誘發(fā)家兔溫病氣血兩燔證的療效和機(jī)理［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1993，13（2）：94-97.

［6］郭小剛，冷建春，王衛(wèi)星，等.中藥復(fù)方治療膿毒癥患者療效觀察及對(duì)部分細(xì)胞因子和免疫學(xué)因子的影響［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2011，32（2）：13-15.