吳宇峰，于 琦，王燕平，呂 誠，李 立，王 蕊，于 河

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700;3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

中醫(yī)學(xué)“疫病”的概念可以基本定義為［1］:具有傳染性、流行性、明確的致病因素(戾氣、疫氣、癘氣、時氣等)以及殺傷力強四大特點，并在一定程度上受環(huán)境(氣候、運氣、地域等)影響的一類疾病。在早期中醫(yī)學(xué)典籍中，“疫病”的名稱就已經(jīng)多樣化了，如“疫”、“癘”、“溫疫”、“傷寒”、“時氣”等，這些名稱一直沿用到后世醫(yī)家的著作中。溫病學(xué)理論成熟發(fā)展于明清時期，“溫疫”是溫病類疾病的主要疾病類型，在明清醫(yī)家的醫(yī)籍中有大量有關(guān)溫疫的病因、病機、辨證、治療觀點的闡述，現(xiàn)代隨著疾病譜和生活方式的改變以及現(xiàn)代科技手段的發(fā)展，對溫疫的認識是否有深入、是否有繼承發(fā)展、是否有被忽略的研究內(nèi)容將對中醫(yī)溫疫的研究有一定的啟發(fā)。

本文通過比較明清及民國時期溫疫類文獻與現(xiàn)代期刊文獻中關(guān)于溫疫類疾病的病因、感邪途徑、辨證和治療、方藥的認識，來發(fā)掘溫疫類疾病的認識異同。

1 對溫疫病因的認識

對溫疫的致病原因明清醫(yī)家觀點各異。明·吳又可創(chuàng)立了“戾氣”病因說，該思想較廣泛地影響了后世醫(yī)家對溫疫的認識;李兆貞提出“疫乃毒癘之氣”;朱增籍認為“疫邪為六氣失時之沴氣”，將其致病因素依然遵循六淫致病的觀點，認為“疫邪乃六氣失時之氣”，將“戾氣”與“六淫之氣”相聯(lián)系;陳良佐針對熱疫提出“熱疫根源多在寒饑”的“寒饑致熱疫”觀點;戴天章力主“伏火是伏氣溫病的共同病因”，明確提出“凡伏氣溫?zé)峤允欠稹钡挠^點;李炳提出“疫為陰濁”，倡立“溫?zé)崴臅r皆有”學(xué)說，從而突破了舊伏氣學(xué)說的狹隘框框，使之具有同新感溫病同樣的廣泛性，拓展了伏氣溫病范疇。

表1顯示，現(xiàn)代溫病文獻中關(guān)于溫疫的病因，影響較大的還是吳又可的戾氣病因說。尤其在2003年“非典”肆虐之時，很多中醫(yī)醫(yī)家認為病因乃戾氣，延承了吳又可的病因?qū)W說［2］。并有大量現(xiàn)代研究對吳又可所提“戾氣”的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)和熱毒性質(zhì)進行研究，繼承前人對戾氣性質(zhì)的理解;有研究從六淫病因角度認識戾氣病因，認為戾氣不是獨立于六淫之外的病因，“六淫為六氣之太過，戾氣為六氣變化之極”，以期使戾氣學(xué)說融入中醫(yī)理論體系［3］。此外，“邪毒癘氣”的病因廣泛應(yīng)用于病毒感染疾病、艾滋病、流行性出血熱等疾病的病因認識中。關(guān)于寒饑熱疫、疫為陰濁的病因觀點，現(xiàn)代溫疫研究中未提及?！胺稹辈∫蜃鳛榉鼩鉁夭〉闹匾蛩剡M行研究的較多，但后世并無觀點認同“凡伏氣溫?zé)峤允欠稹钡挠^點。關(guān)于毒癘病因說，有研究提出艾滋病“艾毒傷元”的病因病機假說，認為艾滋病是一種新發(fā)疫病，艾毒是其直接病因，也是一種疫疬之邪［4］。在對非典的研究中，有醫(yī)家提出非典乃“肺風(fēng)疫”［5］為疫病的一種。其致病原因為風(fēng)疫之邪，傳變途徑從口鼻而入侵襲肺及大腸。另有醫(yī)家延承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三虛”的病因理論，提出“三虛致疫”［6］。

表1 古今“溫疫”病因認識異同

2 溫疫的感邪途徑

溫疫的感邪途徑，從吳又可提出邪氣從口鼻而入的觀點，大多醫(yī)家對溫疫的感邪途徑比較同意該觀點，與傷寒邪從皮毛而入侵襲人體的觀點相區(qū)別，將傷寒與溫病區(qū)分開來，形成不同的理論體系和治療方法。吳有性提出“從口鼻而入”，李炳提出“入人口鼻”，朱增籍提出“從口鼻而入，直干氣道，因而邪自中作”。

表2顯示，檢索現(xiàn)代溫病文獻發(fā)現(xiàn)，關(guān)于溫疫的感邪途徑，多從吳又可“口鼻而入”觀點進行闡發(fā)，臨床溫疫疾病的診療中也大多遵從此意，認同“時疫從口鼻而入”?，F(xiàn)代文獻中較少有從“皮毛而入”或消化道等其他途徑來研究溫疫的感邪途徑。

表2 古今“溫疫”感邪途徑認識異同

3 溫疫的辨證方法

表3顯示，吳有性創(chuàng)立“表里九傳”辨證論治思維模式;戴天章創(chuàng)“五辨”，兼夾條析、審辨證，表里為綱;劉奎首創(chuàng)“三疫說”即瘟疫(溫?zé)嵝再|(zhì))、寒疫、雜疫;朱增籍謂“初治與傷寒迥異及其傳六經(jīng)則一”;戴天章創(chuàng)立以“溫?zé)峤苑稹睘楣餐∫?，以濕火與燥火兩大證型的證治為兩大綱領(lǐng)，以兼證、夾證、復(fù)證、遺證為子目，即以“一因、二綱、四目”為架構(gòu)的較為完整的辨證論治體系。

表3 古今“溫疫”辨證方法認識異同

檢索現(xiàn)代溫病文獻發(fā)現(xiàn)，吳又可創(chuàng)立的“表里九傳”的辨證論治思維模式在現(xiàn)代溫病和溫疫類疾病的辨證論治中較少提及，研究相對較少;戴天章創(chuàng)立的溫疫診斷五辨，即辨氣、色、舌、神、脈的方法很多都是前人不曾講過的，如“嗅瘟疫之?dāng)狻薄ⅰ靶崾瑲狻?、“觀瘟疫之面的垢滯或滑膩”、“望瘟疫傳經(jīng)入胃兼二三色之舌”、“察瘟疫神亂如癡如醉”、“切瘟疫之脈至數(shù)模糊或因熱蒸氣散不能鼓指”等，現(xiàn)代溫疫診斷中對舌脈的辨證相對研究較多，而對于嗅氣味以及觀面色及神志變化的相對較少。對于“三疫”說，現(xiàn)代溫病關(guān)注瘟疫(溫?zé)嵝再|(zhì))研究的比較多，而近2年來的甲型H1N1流感有醫(yī)家認為是寒疫［7，8］。采用六經(jīng)辨證來研究溫疫的現(xiàn)代報道較少，從濕火和燥火研究溫疫病因的較多，但作為證候進行研究和辨證體系的研究較少。

4 溫疫的治療方法

表4顯示，吳有性提出透達膜原、攻下疫邪、滋養(yǎng)陰液的3個重要治則和“逐邪勿拘結(jié)糞”;戴天章提出用五法(汗、下、清、和、補)和“傷寒汗不厭早，時疫汗不厭遲”、“傷寒下不厭遲，時疫下不厭早”等觀點;楊璿提出“溫病熱郁在里，下不嫌早”并重視“郁熱”;余霖在防治疫病方面提出明察病因、辨證施治，大劑用藥、開創(chuàng)先例，解毒養(yǎng)陰、貫穿始終，瘟疫斑疹、需加活血，主張溫邪慎始最為重要，初起即應(yīng)給予升降、雙解方藥;周杓元提出溫病下不厭早，有首尾宜下辨，提出“治溫當(dāng)以保元為要”之論，指出“治溫毒當(dāng)與治痘疹同參”;李炳主張用清輕開肺、芳香辟穢為主治療疫病;朱增籍提倡疫病初起先行透解;戴天章倡導(dǎo)“握機于病象之先”的積極主動診治思想，擴展治溫病“五法”為“八法”。

表4 古今“溫疫”治療方法認識的異同

檢索現(xiàn)代溫病文獻發(fā)現(xiàn)，吳又可提出的3個治療原則至今仍指導(dǎo)著現(xiàn)代溫疫類疾病的治療。吳又可提出的“逐邪勿拘結(jié)糞”的理論現(xiàn)代文獻研究中較多闡釋，并將其應(yīng)用到現(xiàn)代慢性肝病的治療中［9］;戴天章提出的汗、下、清、和、補治溫病五法對現(xiàn)代溫病臨床治療有一定的指導(dǎo)意義，所提出的“下不厭早”的觀點成為溫病治療中重要的法則，但“汗不厭遲”的觀點現(xiàn)代闡發(fā)比較少;余霖提出大劑量用藥治療溫疫的方法，尤其是提出重用生石膏，后世研究中有遵從此法取得良好療效的［10，11］，也有研究認為不需要使用大劑量的生石膏，并通過實驗研究證明對實驗致熱家兔的退熱作用不隨石膏用量的增加而增加［12］;余霖重視解毒養(yǎng)陰法治療溫疫，現(xiàn)代研究中應(yīng)用廣泛，如治療敗血癥［13］、慢性肝炎［14］、病毒性心肌炎、外感發(fā)熱等疾病;周杓元提出的“治溫當(dāng)以保元為要”之論在溫病預(yù)防和護理中有重要意義［15］，但其“治溫毒當(dāng)與治痘疹同參”的治療思想后世沒有研究;李炳主張用清輕開肺、芳香辟穢為主治療疫病，現(xiàn)代將輕清、芳香之物用于透發(fā)邪氣治療濕溫疾病較多;朱增籍提倡疫病初起先行透解的觀點，后世擴展至辛涼透汗、芳香宣透、泄熱透邪、透解穢濁、戰(zhàn)汗透解、透熱轉(zhuǎn)氣、涼血透斑、宣閉透竅、養(yǎng)正透邪等多種透邪方式［16］;何廉臣在重訂廣溫?zé)嵴摰臅r候，擴五法為發(fā)表、攻里、和解、開透、清涼、溫燥、消化、補益八法，在現(xiàn)代溫疫治療中屢見其應(yīng)用;近代的姜春華在治療溫疫疾病時吸收吳又可“截斷病源”的思想，提出了“時代要求我們治療溫病要掌握截斷方藥”，倡導(dǎo)并發(fā)揮了“截斷扭轉(zhuǎn)”溫病治療學(xué)術(shù)思想［17］。

5 治療溫疫的方藥

表5顯示，吳有性創(chuàng)立了達原飲;戴天章自創(chuàng)參胡三白湯、葛根蔥白湯、白虎舉斑湯、犀角大青湯、柴葛五苓散5方;陳良佐創(chuàng)立“陪帪散”;劉奎首創(chuàng)“避瘟方”;楊璿創(chuàng)立以“升降散”為首的治溫15方即神解散、清化湯、芳香飲、大清涼散、小清涼散、大復(fù)蘇飲、小復(fù)蘇飲、增損三黃石膏湯、增損大柴胡湯、增損雙解散、加味涼膈散、加味六一順氣湯、增損普濟消毒飲、解毒承氣湯;余霖創(chuàng)制名方清瘟敗毒飲;周杓元將增損雙解列為“溫病主方”;李炳創(chuàng)立清氣飲方，發(fā)明大黃治疫，有漬法、釀法、同煮、略煮等法;戴天章則創(chuàng)立羚麻白虎湯。

現(xiàn)代溫病文獻發(fā)現(xiàn)，“達原飲”在現(xiàn)代溫疫類疾病的治療過程中發(fā)揮了重要作用，除繼承用來治療溫疫邪伏膜原證之外，還用于防治傳染性疾病［18］和各種發(fā)熱性疾病，如術(shù)后發(fā)熱、不明原因高熱、傍晚后發(fā)熱、癌性發(fā)熱等，并在新發(fā)瘟疫如非典、禽流感的治療中發(fā)揮了重要作用。達原飲在其他疾病中也大量應(yīng)用，如用于少陽證、陰黃證、汗證或用于治療睡眠障礙、精神疾病等。此外，在達原飲的基礎(chǔ)上進行了相應(yīng)的加減，創(chuàng)制了如柴胡達原飲［19］、僵蟬達原飲［20］、柴蒿達原飲［21］或在治療中與它方合用，或?qū)⑦_原飲的劑型作為膠囊劑或顆粒劑進行臨床應(yīng)用。也有研究結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究達原飲的治療機理［22］。戴天章創(chuàng)制的參胡三白湯在現(xiàn)代研究中主要討論藥物配伍以及治療外感熱病，其他四方(葛根蔥白湯、白虎舉斑湯、犀角大青湯、柴葛五苓散)均未曾進行深入研究和應(yīng)用。劉奎首創(chuàng)“避瘟方”，從文獻和臨床治療瘟疫方面有較多闡述，參考此方預(yù)防新發(fā)疫病如 SARS［23］和甲型 H1N1 流感［24］。楊璿創(chuàng)立升降散方的研究頗多，主要治療溫疫類疾病及四時外感熱病如扁桃體炎、肺炎、紫癜、蕁麻疹、乙腦等疾病，并發(fā)揮應(yīng)用于各科疾病的治療，如婦科、胃腸疾病、慢性腎衰竭、高血壓、心臟神經(jīng)官能癥、皮膚病、結(jié)節(jié)性脂膜炎、肝炎、膽囊炎、外科疾病、精神疾病、耳鼻喉科疾病;神解散主要集中在治療外感病、發(fā)熱性疾病方面;清化湯、增損普濟消毒飲、芳香飲、增損大柴胡湯、大小清涼散、大小復(fù)蘇飲主要集中在治療溫病方面;增損雙解散主要治療溫疫疾病方面，包括新發(fā)溫疫如SARS［25］等，亦用于治療性傳播性疾?。?6］，而增損三黃石膏湯、加味涼膈散、解毒承氣湯、加味六一順氣湯后世研究較少。余霖創(chuàng)制的“清瘟敗毒飲”廣泛用于現(xiàn)代溫疫的治療，如流行性病毒性發(fā)熱、肺炎、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、帶狀皰疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膿毒癥、流行性腮腺炎和新發(fā)疫病SARS，該方還針對其他疾病的治療，如腎移植術(shù)后的肺部感染、敗血癥、皮膚病、精神疾病。李炳創(chuàng)立的“清氣飲”，現(xiàn)代主要用此方進行加減化裁應(yīng)用于外感疾病的治療［27］;陳良佐創(chuàng)立的“陪帪散”和戴天章的羚麻白虎湯都無相關(guān)應(yīng)用和研究。

表5 古今“溫疫”治療方藥認識的異同

6 討論

通過對比文獻中記載溫疫類疾病的病因、感邪途徑、辨證和治療方藥的異同可以看出，明清時期對溫疫類疾病的基本病因、感邪途徑等認識對后世的影響很大，即便有疾病譜的改變，但提出新發(fā)疫病的“肺風(fēng)疫”等新的病因概念，其基本認識還是以“戾氣”和“六淫”為主。

在溫疫的辨證中，明清時期醫(yī)家根據(jù)自己的臨證經(jīng)驗創(chuàng)立了多種辨證方法，其中部分是相通的，但還不能完全成為辨證體系。現(xiàn)代對溫疫類疾病的辨證，相對單一地集中在臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等辨證體系下。明清醫(yī)家的辨證思路可能會為現(xiàn)代溫疫類疾病的辨證提供一定的思路，故不必過于拘泥于幾大辨證體系。

溫疫治療中，治療方法和準(zhǔn)則基本上后世繼承了，但其中醫(yī)家在治療過程中提出的一些注意事項在后世的研究中較少出現(xiàn)，這些治療注意事項雖然不是溫疫治療中常見的，但也應(yīng)在治療中注意，避免出現(xiàn)誤治。

明清醫(yī)家創(chuàng)立了許多行之有效治療溫疫的方劑，后世醫(yī)家不斷繼承發(fā)揚，并廣泛應(yīng)用于溫疫之外的其他疾病的治療中，收到了良好的效果，并借助新的研究手段對方藥進行了深入的研究。同時也發(fā)現(xiàn)，很多方劑目前研究應(yīng)用較少，這些方劑可以進行進一步的研究和應(yīng)用，可能其適應(yīng)證已經(jīng)改變，或者經(jīng)過其他方式的方劑改變，提高了這些方劑的利用度。

綜上所述，通過文獻比較，可見后世醫(yī)家對溫疫的研究和認識基本上是在明清醫(yī)家認識的基礎(chǔ)上繼承并結(jié)合現(xiàn)代溫疫類疾病的特點和科技手段進行深入的研究和廣泛的發(fā)揮應(yīng)用?，F(xiàn)代疾病譜的改變也給溫疫的認識帶來了新的內(nèi)容，但同時也有很多認識沒有被繼續(xù)研究應(yīng)用，這些內(nèi)容可能不適合現(xiàn)代環(huán)境而被遺棄了，但也有可能是當(dāng)前溫疫研究的盲點，加強這部分研究可能會為溫疫類疾病或者面對新發(fā)疫病時產(chǎn)生新的治療啟示。

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