王曉楠，歐風(fēng)榮，王春雷

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.老年病科；2.營養(yǎng)科，沈陽 110001）

腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）是由Hachinski等［1］于1987年首先提出的一個影像學(xué)術(shù)語，用來描述頭顱CT檢查時所見的腦室周圍及半卵圓中心腦白質(zhì)散在斑片狀低密度灶或在MRI的T2加權(quán)相上顯示斑片狀高信號的影像學(xué)表現(xiàn)。老年人群中LA患病率約為49.70%，嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能及生活自理能力。LA可由多種原因引起，但小血管疾病在其發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。研究表明LA與認(rèn)知障礙相關(guān)［2，3］。除年齡外，高血壓、糖尿病、吸煙、脂代謝異常癥等心血管性危險因素均是老年性LA的危險因素［4］。目前已有研究證明心血管疾病的危險因素是輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impair?ment，MCI）及阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）的危險因素［5，6］，而對某些危險因素的控制能有效地減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。目前這方面的研究大多著眼于高危人群的單個危險因素，較少關(guān)注2個以上的危險因素聚集對認(rèn)知功能的影響；老年LA患者心血管危險因素和認(rèn)知功能的關(guān)系及相關(guān)程度有待更多的臨床研究。因此，本研究利用Framingham危險評分（Framingham risk score，F(xiàn)RS）方程評價老年LA患者心血管危險因素與認(rèn)知功能的關(guān)系，以期為老年LA患者認(rèn)知功能障礙的臨床防治提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年8月至2013年6月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科住院的患者189例。其中非LA患者42例［對照組，男16例，女26例，平均年齡（69.91±6.96）歲］，LA患者147例［LA組，男60例，女87例，平均年齡（70.84±5.44）歲］。LA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)CT和MRI所見，兩側(cè)大腦半球深部白質(zhì)斑點(diǎn)狀、斑片狀或彌漫性融合的低密度灶，邊緣模糊，CT上呈低密度改變，CT值較正常低5～10 HU，在MRI上表現(xiàn)為T1像等或低信號、T2像和FLAIR像高信號，除外一些特異性腦白質(zhì)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神性疾病或有精神性疾病家族史；有藥物或酒精依賴史；有腦創(chuàng)傷、腦卒中病史；有昏迷史；合并其他系統(tǒng)疾病明顯影響日常生活、工作或?qū)W習(xí)。

1.2 方法

患者入院時采集臨床基本信息，如姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙史、冠心病病史、高血壓病病史、高血脂病史、糖尿病病史等，靜息30 min后測量血壓。禁食12 h后于入院第2日清晨取肘正中靜脈血，測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）（mmol/L）、總膽固醇（total cholesterol，TC）（mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL?C）（mmol/L）等相關(guān)生化學(xué)指標(biāo)。對入選的患者選用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估中文版（MoCA）和日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）進(jìn)行認(rèn)知功能的評估。FRS標(biāo)準(zhǔn)及分組：應(yīng)用1998年發(fā)表的Framingham性別特異性危險評分方程評價研究對象的心血管危險因素，分別按9個步驟完成，即根據(jù)性別、年齡、TC水平、HDL?C水平、血壓水平、是否糖尿病、是否吸煙來估計10年冠心病的風(fēng)險，通常按照風(fēng)險水平分為低危［10年心肌梗死或冠心?。╟oronary heart disease，CHD）相關(guān)死亡的發(fā)生率＆lt;10%］、中危（10%～20%）及高危（＞20%）3個組別［7］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組臨床及實(shí)驗(yàn)室資料比較

如表1所示：LA組與對照組研究對象的年齡、性別構(gòu)成及受教育時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＆gt;0.05）。而與對照組相比較，LA組的吸煙人數(shù)所占比例、高血壓及糖尿病人數(shù)所占比例、TC、FRS積分值及ADL評分顯著高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＆lt;0.05），而HDL?C、MMSE評分及MoCA評分顯著低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＆lt;0.05）。

表1 LA組與對照組臨床和實(shí)驗(yàn)室資料比較Tab.1 Clinical and laboratory data of LA group and control group

2.2 LA患者各危險分組的認(rèn)知功能比較

分別對FRS積分值低危、中危及高危3組研究對象的認(rèn)知功能評分進(jìn)行比較。如表2所示：與低危組相比較，中危組及高危組的FRS積分值明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＆lt;0.05），MMSE評分及MoCA評分明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＆lt;0.05），中危組ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＆gt;0.05），而高危組ADL評分明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＆lt;0.05）；與中危組相比較，高危組FRS積分值及ADL評分明顯高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＆lt;0.05），而MMSE評分及MoCA評分明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＆lt;0.05）。

表2 LA患者各危險分組的認(rèn)知功能（±s）Tab.2 Cognitive function scores in the three groups of LA patients（±s）

1）P＆lt;0.05 vs low risk group；2）P＆lt;0.05 vs intermediate risk group.

Variables Low risk group（n=42） Intermediate risk group（n=51） High risk group（n=54）FRS（score） 17.21±1.81 19.27±2.171） 22.36±2.011），2）MMSE（score） 26.59±1.02 25.32±1.531） 23.62±1.031），2）MoCA（score） 22.14±1.01 20.84±1.361） 18.36±1.251），2）ADL（score） 20.27±1.03 21.02±1.26 22.52±1.471），2）

如表3所示：LA患者的FRS積分值與MMSE評分及MoCA評分呈顯著負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.143（P＆lt;0.05）及-0.156（P＆lt;0.05）。

3 討論

LA是白質(zhì)的一種非特異性改變，既可見于無癥狀老年人，也可伴有認(rèn)知功能障礙或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。LA導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動速度減慢和執(zhí)行能力下降，記憶障礙主要表現(xiàn)為近記憶力顯著下降和定向力、計算力減退［3］。目前的研究認(rèn)為LA的發(fā)生與慢性腦缺血的作用密切相關(guān)［8］，腦白質(zhì)區(qū)的解剖學(xué)特點(diǎn)決定其易受到缺血的影響，腦室周圍深部白質(zhì)主要是由穿支動脈供血，導(dǎo)致腦室周圍3～10 mm范圍內(nèi)成為白質(zhì)區(qū)域的“遠(yuǎn)端供血區(qū)”、動脈供血的分水嶺區(qū)，因此在腦缺血或發(fā)生低灌注時，該區(qū)極易發(fā)生缺血改變，從而造成影像學(xué)相應(yīng)的改變［9］。有研究認(rèn)為長期高血壓、糖尿病等心血管危險因素造成的腦內(nèi)小動脈硬化和狹窄、以及各種原因?qū)е碌膹V泛腦低灌注是LA形成的主要病理機(jī)制［10］。白質(zhì)損傷可引發(fā)同側(cè)皮質(zhì)代謝率下降，導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退，從而出現(xiàn)認(rèn)知功能的改變［11］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等單個心血管危險因子均與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）薈萃分析證實(shí)吸煙人群比從未吸煙者發(fā)生老年性癡呆的風(fēng)險增加50%～80%［12］；（2）高血壓作為心血管疾病最重要的危險因素會增加血管性癡呆的風(fēng)險，近年來越來越多的證據(jù)支持高血壓亦是AD的潛在危險因素，系統(tǒng)綜述揭示高血壓和老年性癡呆風(fēng)險之間的關(guān)系依賴于年齡［13］；（3）中年高膽固醇血癥增加晚年發(fā)生AD和老年性癡呆的風(fēng)險［14］；（4）糖尿病能促使MCI進(jìn)展為癡呆，高血糖、胰島素缺乏、晚期糖化終末產(chǎn)物或糖尿病伴發(fā)?。ㄈ绺哐獕?、肥胖和血脂異常）等均可能影響腦組織退行性病變［15］。

本研究利用FRS方程評價年齡、血壓、吸煙情況、糖尿病患病情況、HDL?C及TC水平6個心血管危險因素，計算FRS積分值，并證明：與老年非LA患者相比較，老年LA患者的認(rèn)知功能水平（MMSE評分及MoCA評分）明顯降低，吸煙人數(shù)比例、高血壓、糖尿病、高脂血癥的患病比例明顯升高，且心血管危險因素越多，F(xiàn)RS積分值越高，認(rèn)知功能水平越低。因此我們推測老年LA患者，長期高血壓、糖尿病、高脂血癥等心血管危險因素進(jìn)一步促進(jìn)腦內(nèi)小動脈硬化和狹窄，加重了深部白質(zhì)缺血及白質(zhì)總代謝率下降，導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退，從而使認(rèn)知功能水平下降。

綜上所述，老年LA患者心血管危險因素即FRS積分值與認(rèn)知功能存在負(fù)相關(guān)，危險因素的項目越多，F(xiàn)RS積分值越高，認(rèn)知功能水平及日常生活能力越低。因此，對于老年LA患者，除了治療腦功能損傷之外，還應(yīng)積極控制心血管危險因素，防止認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及發(fā)展。

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