王以亮，吳濱陽，曹學(xué)照，劉洪濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

開腹行肝腫瘤切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后鎮(zhèn)痛通常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵或硬膜外鎮(zhèn)痛泵，易發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，且肝功能不全患者對靜脈麻醉藥物清除率低。肝腫瘤患者一般凝血功能障礙較多，硬膜外鎮(zhèn)痛安全性稍差，甚至?xí)霈F(xiàn)硬膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來有文獻(xiàn)［1］提出腹橫肌平面（transversus abdom?inis plane，TAP）阻滯，該阻滯能有效阻斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)。目前，超聲引導(dǎo)在TAP阻滯操作中發(fā)揮巨大的作用，實(shí)現(xiàn)了麻醉醫(yī)生神經(jīng)阻滯的可視化操作。本研究擬超聲引導(dǎo)下對肝腫瘤切除術(shù)患者行TAP阻滯，觀察其術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012至2013年本院肝膽外科ASAⅠ～Ⅱ級行開腹肝腫瘤切除術(shù)患者60例，年齡25～60歲，體質(zhì)量54～76 kg，無嚴(yán)重心肺疾病及肝功能障礙，無局麻藥過敏史，術(shù)前凝血及血小板檢查指標(biāo)正常，腹壁皮膚無感染及破損。采用隨機(jī)、對照、雙盲方法將60名患者分為羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組30例。R組患者雙側(cè)TAP阻滯注射0.2%羅哌卡因（1.5 mg/kg），C組患者常規(guī)行全身麻醉、未行TAP阻滯作為對照，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食12 h、禁水8 h。入室后開放靜脈通路，常規(guī)心電、脈搏、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測。常規(guī)行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨 0.3 mg/kg，麻醉機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，以2%～3%七氟醚維持麻醉，術(shù)中維持PetCO235～45 mmHg。術(shù)中用藥（包括舒芬太尼）由各麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和臨床經(jīng)驗(yàn)使用，維持BIS值40～60。關(guān)腹后停用阿片類藥物。待患者自主呼吸及意識恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

R組患者麻醉后行TAP阻滯，按照Mc Donnell等［2］方法行TAP阻滯：取仰臥位，選擇髂嵴、背闊肌前緣、腹外斜肌后緣組成的三角為進(jìn)針部位［3］。使用SonoSite S?Nerve型彩色多譜勒超聲定位，探頭采用13?6 MHz線陣消毒薄膜包裹探頭，掃描患者腹壁髂嵴與第12肋之間腋前線水平，獲得TAP圖像。局部消毒鋪巾，使用20 G神經(jīng)刺激阻滯針（Braun），于超聲探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下刺破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后到達(dá)TAP，回抽無回血，注射0.2%羅哌卡因。對側(cè)同樣方法行TAP阻滯。C組不予處理。TAP阻滯后約20 min切皮，開腹前不補(bǔ)充任何鎮(zhèn)痛藥物。記錄2組患者開腹前后5 min血壓及心率變化。舒芬太尼由各麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和臨床經(jīng)驗(yàn)使用，并記錄舒芬太尼用量。當(dāng)術(shù)后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＆gt;4分，由不知分組的病房主管醫(yī)生補(bǔ)充哌替啶鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄手術(shù)切皮前及切皮后5 min 2組患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（dia?stolic blood pressure，DBP）及心率（heart rate，HR）；（2）采用VAS法于術(shù)后2、6、12、24和48 h對患者行疼痛評分；（3）記錄術(shù)中舒芬太尼的用量、術(shù)后24 h哌替啶用量；（4）記錄全麻蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間，觀察有無穿刺部位血腫、惡心、嘔吐、尿潴留、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者切皮前后心率及血壓變化比較

與C組比較，R組行TAP阻滯后切皮前后血流動(dòng)力學(xué)變化較小，見表1。

表1 2組患者術(shù)中切皮前后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Tab.1 Dynamic comparison of blood flow between two groups pre?incision and post?incision（±s）

表1 2組患者術(shù)中切皮前后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Tab.1 Dynamic comparison of blood flow between two groups pre?incision and post?incision（±s）

1）P＆lt;0.05 vs group C.

Group HR（bpm） SBP（mmHg） DBP（mmHg）Pre?incision Post?incision Pre?incision Post?incision Pre?incision Post?incision R 87.5±9.8 93.8±7.91） 128.6±14.7 141.4±17.61） 83.2±8.5 93.8±9.31）C 86.6±10.5 110.2±15.7 123.5±16.9 151.6±14.5 85.4±10.5 105.7±13.4

2.2 術(shù)后疼痛評分比較

所有患者蘇醒后行VAS評分，2組患者在術(shù)后2、6、12 h時(shí)間點(diǎn)的VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），24 h和48 h VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與C組比較，在術(shù)后12 h內(nèi)行羅哌卡因TAP阻滯能有效減輕患者術(shù)后疼痛，見表2。

2.3 術(shù)中舒芬太尼用量及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與定向力回復(fù)時(shí)間比較

與C組比較，R組術(shù)中舒芬太尼用量更少（P＆lt;0.05），術(shù)后R組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間更短（P＆lt;0.05），見表3。

2.4 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)

R組和C組術(shù)后24 h哌替啶用量分別為（101.8±24.7）mg和（160.5±32.9）mg，與C組比較，R組術(shù)后哌替啶用量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。2組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比例分別為93.3%和80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），R組滿意度比例較高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。術(shù)后2組患者均未見血腫、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分Tab.2 VAS scores in different time points postoperatively between two groups

表3 2組患者的術(shù)中舒芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力回復(fù)時(shí)間比較Tab.3 The comparison of total sufentanil dosage，recovery time，extubation time and orientation recovery time between the two groups

3 討論

開腹肝臟手術(shù)術(shù)后有重度切口疼痛。目前術(shù)后主要有靜脈自控鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛兩種方式。靜脈鎮(zhèn)痛會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥。肝腫瘤患者一般凝血功能障礙較多，硬膜外鎮(zhèn)痛安全性稍差，甚至?xí)霈F(xiàn)硬膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以我們需要采用其他更為合適的鎮(zhèn)痛方法。TAP阻滯采用局部區(qū)域鎮(zhèn)痛，對機(jī)體全身影響小，對腹部手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果?？蓽p少術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究證實(shí)使用羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，可以有效減輕開腹肝臟手術(shù)中及術(shù)后12 h阿片類藥物的用量，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，該阻滯能明顯減輕開腹肝臟手術(shù)患者術(shù)后切口疼痛。

O Donnell等［1］首次將TAP阻滯應(yīng)用于前列腺切除術(shù)患者，將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，可明顯減輕患者術(shù)后切口疼痛。McDon?nell等［2，3］通過新鮮尸體解剖顯示髂嵴、背闊肌前緣、腹外斜肌后緣組成的三角為支配腹壁神經(jīng)通過區(qū)域，操作時(shí)穿刺針突破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后可進(jìn)入TAP。McDonnell等［2，3］對志愿者進(jìn)行TAP阻滯，注射利多卡因后產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻滯平面為T7～L1，并于4～6 h之后阻滯平面逐漸減退，沒有發(fā)現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。研究表明TAP阻滯能夠有效阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，提示這種技術(shù)可能成為腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的新方法。

Brady等［4］選擇開腹行右半結(jié)腸手術(shù)患者進(jìn)行觀察，實(shí)驗(yàn)組行TAP阻滯并給予嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，對照組只使用嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)組靜脈自控鎮(zhèn)痛泵嗎啡使用量明顯少于對照組（42.1 mg和72.3 mg，P=0.002）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后需鎮(zhèn)靜時(shí)間也明顯少于對照組（P＆lt;0.04）。但是，2組在住院時(shí)長上并沒有明顯差異。術(shù)后2組均未見不良反應(yīng)發(fā)生。該研究證實(shí)TAP阻滯能明顯減少開腹行右半結(jié)腸手術(shù)患者術(shù)后阿片類藥物的使用量，并能減少患者術(shù)后鎮(zhèn)靜治療的時(shí)間。

本研究在TAP阻滯操作過程中無血腫、胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生，但TAP阻滯作為一種有創(chuàng)操作還是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。Farooq等［5］對1名患者行雙側(cè)TAP阻滯時(shí)，在開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有少量鮮血，后探查發(fā)現(xiàn)肝臟表面有針刺樣損傷，懷疑行TAP阻滯時(shí)進(jìn)針過深刺破肝臟。因此TAP阻滯時(shí)應(yīng)超聲準(zhǔn)確定位，并觸摸肝臟邊緣，對于解剖層次不明顯的患者應(yīng)尤其注意。

本研究證實(shí)全身麻醉后超聲引導(dǎo)TAP阻滯用于肝腫瘤切除手術(shù)能明顯減少患者術(shù)中舒芬太尼及術(shù)后哌替啶用量，減輕切皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，縮短蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間，提高了開腹肝腫瘤手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?？紤]原因?yàn)橥庵苌窠?jīng)阻滯阻斷了手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，抑制中樞神經(jīng)敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發(fā)生［6］。

本研究采用超聲引導(dǎo)結(jié)合TAP阻滯技術(shù)，操作安全，定位準(zhǔn)確，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，已證實(shí)能減輕腹部切口術(shù)后疼痛，甚至在小兒腹部手術(shù)也有成功經(jīng)驗(yàn)［7］，今后，超聲引導(dǎo)結(jié)合TAP阻滯技術(shù)應(yīng)該成為開腹肝腫瘤手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一種方式。

［1］O Donnell BD，McDonnell JG，McShane AJ.The transverses abdomi?nis plane（TAP）block in open retropubic prostatectomy［J］.Reg Anesth Pain Med，2006，31（1）：91.

［2］McDonnell JG，O’Donnell BD，F(xiàn)arrell T，et al.Transversus abdomi?nis plane block：a cadaveric and radiological evaluation［J］.Reg Anesth Pain Med，2007，32（5）：399-404.

［3］McDonnell JG，O’Donnell B，Gurley G，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery：a pro?spective randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2007，104（1）：193-197.

［4］Brady RR，Ventham NT，Roberts DM，et al.Open transversus ab?dominis plane block and analgesic requirements in patients follow?ing right hemicolectomy［J］.Ann R Coll Surg Engl，2012，94（5）：327-330.

［5］Farooq M，Carey M.A case of liver trauma with a blunt regional an?esthesia needle while performing transversus abdominis plane block［J］.Reg Anesth Pain Med，2008，33（3）：274-275.

［6］方波，艾春雨，馬虹.舒芬太尼用于骨科手術(shù)病人超前鎮(zhèn)痛的觀察［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，38（2）：145-150.

［7］王維明，杜麗華.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于腹股溝斜疝麻醉的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（18）：2836-2837.