蘭菲，耿龍，姚放，張冬霞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，沈陽 110001）

關(guān)節(jié)病型銀屑病是指同時伴有血清學(xué)檢查陰性的關(guān)節(jié)炎性病變的銀屑病，約占銀屑病患者的5%～30%［1］。該病在臨床上有一定的特殊性，本文分析我院確診的70例關(guān)節(jié)病型銀屑病住院患者的病歷資料，旨在提高和加深對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例關(guān)節(jié)病型銀屑病系2005年1月至2012年11月于我院風(fēng)濕免疫科和皮膚科住院患者，其中男44例，女26例，男∶女為1.69∶1，年齡15～81歲，平均（41.47±13.97）歲。

1.2 方法

參照Moll?Wright臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［2］對上述70例關(guān)節(jié)病型銀屑病患者的病歷資料進(jìn)行整理、歸納、分析。僅符合1種臨床亞型者為單純型，同時符合2種或2種以上亞型者稱為重疊型，不能納入任何類型者稱為未定型［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示。P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況

本組資料中銀屑病皮損發(fā)病年齡4～60歲，平均（30.78±12.91）歲，病程7 d～50年，平均（13.33±11.68）年；關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡7～81歲，平均（39.78±14.48）歲，病程20 d～35年，平均（4.98±6.06）年。確診為關(guān)節(jié)病型銀屑病時的年齡15～81歲，平均（41.47±13.97）歲，以皮損為首發(fā)者54例，從銀屑病皮損出現(xiàn)到出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀的間隔時間6個月～49.92年，平均（11.93±11.63）年；同時發(fā)病7例；以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)者8例，從出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀到銀屑病皮損出現(xiàn)的間隔時間5個月～35年，平均（9.78±10.96）年。10例（14.29%）患者有銀屑病家族史，3例（4.29%）患者有關(guān)節(jié)炎家族史，有家族史和無家族史患者平均發(fā)病年齡分別為（27.58±10.27）歲和（29.46±12.58）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＆gt;0.05）。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：首發(fā)關(guān)節(jié)：手足小關(guān)節(jié)38例（54.29%），膝關(guān)節(jié)14例（20.00%），腕關(guān)節(jié)10例（14.29%），踝及肘關(guān)節(jié)各9例（各12.86%），髖關(guān)節(jié)和腰臀及骶髂關(guān)節(jié)各8例（各11.43%），肩關(guān)節(jié)5例（7.14%），下頜關(guān)節(jié)3例（4.29%），上述統(tǒng)計包含首發(fā)關(guān)節(jié)為單個關(guān)節(jié)首發(fā)和多個關(guān)節(jié)首發(fā)兩種情況。過程中各關(guān)節(jié)受累發(fā)生的概率：遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)30例（42.86%），膝和脊柱關(guān)節(jié)各28例（各40.00%），腕關(guān)節(jié)27例（38.57%），踝關(guān)節(jié)17例（24.29%），肩關(guān)節(jié)16例（22.86%），肘關(guān)節(jié)14例（20.00%），胸肋關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)各12例（各17.14%），髖關(guān)節(jié)11例（15.71%），顳頜關(guān)節(jié)4例（5.71%）。關(guān)節(jié)炎不對稱發(fā)病19例（27.14%），單純四肢大關(guān)節(jié)受累者12例（17.14%）；28例脊柱損害中表現(xiàn)為腰骶關(guān)節(jié)癥狀為主者23例，頸椎病變者5例。外周關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)周圍軟組織紅腫疼痛，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)畸形；脊柱炎主要表現(xiàn)為脊椎及椎旁壓痛，活動受限，晨僵，生理彎曲消失。皮損類型與關(guān)節(jié)炎類型關(guān)系見表1。

2.2.2 皮損情況：累及頭皮者37人（52.86%），其中14人僅頭皮受累；軀干24人（34.29%），四肢33人（47.14%），皮損分布全身的有20人（28.57%）。46例（65.71%）有指（趾）甲損害，包括甲渾濁、頂針樣凹點、甲板增厚、變色、粗糙不平、碎裂和剝離。

2.2.3 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：本組患者中12例（17.14%）住院治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱、不適、乏力、咽部疼痛。累及腎臟（尿蛋白陽性）16例，累及肺（間質(zhì)性病變）4例，累及心臟（竇性心動過緩）及出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍、高尿酸血癥、泌尿系統(tǒng)癥狀者各2例，反復(fù)雙眼角膜炎1例。

2.3 實驗室檢查

本組類風(fēng)濕因子檢測57例，陽性16例（28.07%）；血沉檢測58例，＆gt;25 mm/h者41例（70.69%）；C反應(yīng)蛋白檢驗51例，升高47例（92.16%）；血常規(guī)檢測56例，白細(xì)胞計數(shù)＆gt;10×l09/L者11例（19.64%）；抗核抗體檢測46例，5例（10.87%）陽性，滴度在1∶40～1∶320之間；免疫球蛋白、補(bǔ)體檢測50例，IgG增高15例，IgA增高11例，IgM下降7例；血清蛋白電泳檢測42例，白蛋白下降26例，α2球蛋白升高18例，β球蛋白升高5例，γ球蛋白升高23例；纖維蛋白原檢測40例，31例（77.50%）升高；組織相容性白細(xì)胞抗原HLA?B27檢測38例，13例（34.21%）陽性且均為累及脊柱者，其中8例（61.54%）累及骶髂關(guān)節(jié)，25例HLA?B27（-）患者中有11例（44.00%）累及骶髂關(guān)節(jié)；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測13例，3例（23.08%）陽性；尿蛋白檢測67例，16例（23.88%）陽性，8例微量，5例（1+），3例（2+）。

表1 銀屑病皮損類型與關(guān)節(jié)炎分型的關(guān)系（例）

2.4 X線表現(xiàn)

70例中共有53例接受X線檢查：手足關(guān)節(jié)30例，24例有病變；膝關(guān)節(jié)15例，12例有病變；踝關(guān)節(jié)2例，1例有病變；肩關(guān)節(jié)7例，3例有病變；脊柱32例，29例有病變；腕關(guān)節(jié)7例，6例有病變；髖關(guān)節(jié)2例，均有病變。常見X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)面模糊、粗糙，呈鼠咬狀骨質(zhì)破壞，邊緣可見增生硬化，關(guān)節(jié)間隙寬窄不等（多數(shù)變窄）、融合及軟骨下硬化，關(guān)節(jié)骨質(zhì)輕度疏松，關(guān)節(jié)旁軟組織密度增高，輕度腫脹。脊椎改變多表現(xiàn)為各椎體退行性變或竹節(jié)樣變，骨質(zhì)增生，少數(shù)伴骨橋形成，骨小梁模糊，椎間隙狹窄，前、后縱韌帶略鈣化，2例表現(xiàn)為強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱呈竹節(jié)樣改變。

3 討論

銀屑病關(guān)節(jié)炎國外臨床研究表明男女罹患的機(jī)會相仿［4］，但近年來一些國內(nèi)臨床研究表明男性發(fā)病率高于女性［5］。我們的研究中男性略高于女性，有銀屑病或關(guān)節(jié)炎家族史者與無家族史者比較發(fā)病年齡無差異。本組銀屑病皮疹的發(fā)生多早于關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的患者易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎或痛風(fēng)等疾病。因此對這部分患者的診斷應(yīng)引起足夠重視，還有很少一部分患者皮疹與關(guān)節(jié)炎同時發(fā)生。

本文中關(guān)節(jié)病型銀屑病可累及全身各個大小關(guān)節(jié)，以遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)受累最常見。首發(fā)關(guān)節(jié)以手足小關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最多，皮損累及頭皮和四肢伸側(cè)者多見。本組患者中有遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)炎者占甲病者的65.22%，與Miriam等［6］報道一致。本組臨床分型中最常見的是遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)型和非對稱性少關(guān)節(jié)型。雖然Moll?Wright的關(guān)節(jié)炎分型標(biāo)準(zhǔn)最常用，但因關(guān)節(jié)病型銀屑病的病程為慢性進(jìn)行性，該分類方法也就有一定的局限性。McHugh等［7］通過對87例關(guān)節(jié)病型銀屑病患者5年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，5年后患者的分型組成百分比與研究開始時相比有很大的變化，故更恰當(dāng)?shù)姆中头椒ㄉ写_定。類風(fēng)濕因子的檢測有助于關(guān)節(jié)病型銀屑病與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷，但類風(fēng)濕因子陽性可見于約30%的普通人群，故類風(fēng)濕因子陽性并不能排除關(guān)節(jié)病型銀屑病的診斷，需結(jié)合其他臨床資料進(jìn)行判斷［8］。實驗室檢查中，血沉與C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，兩者與急性關(guān)節(jié)腫痛也呈正相關(guān)。提示二者可能是判斷關(guān)節(jié)病型銀屑病病情活動情況和藥物療效的重要指標(biāo)。Dafna等［9］通過對365例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血沉不快是關(guān)節(jié)病型銀屑病的保護(hù)性因素，入院前大量藥物濫用則是危險因素。病情活動時可伴有血清蛋白電泳中白蛋白下降、γ球蛋白及纖維蛋白原升高、抗核抗體陽性等血清學(xué)改變和尿蛋白陽性。國外有文獻(xiàn)報道關(guān)節(jié)病型銀屑病可同時合并Sj?gren′s綜合征［1］，提示在關(guān)節(jié)病型銀屑病患者中可同時存在免疫異常。本組HLA?B27陽性者累及骶髂關(guān)節(jié)更多見。近十余年來出現(xiàn)了多種對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷具有重要價值的自身抗體，其中抗環(huán)瓜氨酸肽抗體具有較高的敏感性（55%～80%）和特異性（90%～98%）［10］。2001年Bizzaro等［11］提出在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中檢測出抗環(huán)瓜氨酸肽抗體比IgM型類風(fēng)濕因子有更高的特異性，所以關(guān)節(jié)病型銀屑病患者抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性則可以排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的可能。本組提示抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性不一定都可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，還需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其他相關(guān)檢查。

關(guān)節(jié)病型銀屑病的治療目的是控制炎癥過程，減輕或消除皮膚損害，保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防和阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。治療關(guān)節(jié)病型銀屑病的一線藥物主要為非甾體抗炎藥，二線藥物為緩解病情的抗風(fēng)濕藥，包括甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、環(huán)孢素等［11］。非甾體抗炎藥適用于輕中度活動性關(guān)節(jié)炎，對皮損和關(guān)節(jié)破壞均無效。柳氮磺吡啶和雷公藤多苷對非甾體抗炎藥治療效果不佳的病例有效。甲氨蝶呤對銀屑病皮損和關(guān)節(jié)病變均有顯著療效，臨床最常用于破壞性或嚴(yán)重性關(guān)節(jié)病型銀屑病。來氟米特作為一種新型的抗風(fēng)濕藥，可改善關(guān)節(jié)病型銀屑病患者的皮膚和關(guān)節(jié)癥狀。環(huán)孢素對關(guān)節(jié)病型銀屑病的銀屑病皮損和關(guān)節(jié)病變均有效，可用于重癥銀屑病的治療；阿維A可使銀屑病皮損消退但對關(guān)節(jié)癥狀無益；小劑量糖皮質(zhì)激素在有系統(tǒng)性損害和難以控制的發(fā)熱時可適當(dāng)應(yīng)用。新型生物制劑如腫瘤壞死因子α抑制劑可很好地改善關(guān)節(jié)病型銀屑病患者關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量，并顯著延緩關(guān)節(jié)的放射學(xué)進(jìn)展，應(yīng)用前景廣闊。

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