劉曉東，張冠茂，劉節(jié)武，賈志梅，賈志軍

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110001；2.廣西省南寧市武鳴縣人民醫(yī)院急診科，南寧 530100）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后新發(fā)心房顫動（atrial fibrillation，AF）是急性心肌梗死住院期間和長期死亡率的獨立預(yù)測因素［1］。有研究表明，AMI死后住院期間新發(fā)心房顫動增加患者死亡以及中風(fēng)的風(fēng)險。國外文獻報道AMI并發(fā)AF的發(fā)病率一般為5%～10%，AMI合并房顫比不合并房顫的預(yù)后差，且新發(fā)心房顫動比AMI之前即合并房顫的預(yù)后更差［2］。因此，此種新發(fā)心房顫動不應(yīng)該簡單視為AMI的并發(fā)癥而被忽略。本研究旨在探討影響AMI患者住院期間新發(fā)心房顫動的因素，達(dá)到提早防治、改善預(yù)后的目的。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2010年8月至2011年12月間在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院首次診斷為AMI（ST段抬高或者非ST段抬高）患者共444例，其中竇性心律組391例，新發(fā)房顫組53例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）既往有房顫病史；（2）呼吸衰竭（PaO2＆lt;60 mmHg或者伴有PaCO2＞40 mmHg）；（3）合并嚴(yán)重肝功能不全（GPT升高大于正常參考值的3倍以上）或者腎功能不全（血肌酐＆gt;265 μmol/L）；（4）合并心臟瓣膜??；（5）既往有甲亢病史或者入院查甲狀腺功能異常

1.3 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集終點為AMI住院后被記錄到新發(fā)心房顫動（新發(fā)心房顫動的定義：住院期間任何被記錄到的房顫，包括陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫［3］），所有患者在住院期間1周內(nèi)給予連續(xù)心電監(jiān)護，住院72 h內(nèi)每天均記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖1份。

1.4 收集內(nèi)容

（1）患者的一般情況：性別、年齡、入院日期、住院天數(shù)等。（2）既往病史：是否患高血壓病、糖尿病、腦血管病、吸煙、飲酒等。（3）入院檢查：次日的空腹血糖（fasting blood?glucosecardiac troponin，F(xiàn)BG）、肌鈣蛋白（cardiac troponinIc，TnI）、肌酸激酶同工酶（creatinkinaseisoenzyme，CKMB）、血鉀、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1C）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic?oxalacetic，GOT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、血肌酐（creati?nine，Cr）、光抑素c（cystainc，CySc）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL?c）、血壓。（4）住院期間的用藥情況：抗凝、抗血小板、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertin?ganzymeinhibitior，ACEI）、鈣離子拮抗劑（calcium?channelblocker，CCB）、β?受體阻滯劑、利尿劑等。所有患者的數(shù)據(jù)被回顧性收集并統(tǒng)一輸入數(shù)據(jù)庫。

1.5 分組方法

根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生房顫分為竇性心律組和新發(fā)房顫組。

1.6 AMI住院期間新發(fā)房顫多因素分析賦值方法

（1）年齡：﹤60歲=0，60～69歲=1，≥70歲=2；（2）血K+：實際檢測值（mmol/L）；（3）光抑素c：實際檢測值（mmol/L）；（4）平均動脈壓（mean artery pres?sure，MAP）：實際測量值經(jīng)公式計算；（5）性別：男性=1，女性=2；（6）空腹血糖：﹤7 mmol/L=1，≥7 mmol/L=2；（7）高低密度脂蛋白膽固醇血癥：有=1，無=0；（8）吸煙：有=1，無=0；（9）飲酒：有=1，無=0；（10）腦血管?。河?1，無=0；（11）糖尿?。河?1，無=0；（12）Killip分級：無心衰（Ⅰ級）=1，有心衰（Ⅱ～Ⅳ級）=2；（13）藥物：服用=1，未服用=0；（14）新發(fā)房顫：有=1，無=0。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

本研究共收集樣本444例，其中新發(fā)心房顫動組53例，其發(fā)病率為11.9%。AMI患者住院期間新發(fā)心房顫動單因素分析結(jié)果：經(jīng)單因素分析可見年齡、性別、吸煙、空腹血糖、Killip分級、應(yīng)用ACEI、他汀類、β?受體阻滯劑、以及利尿劑差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可進入多因素分析，見表1。

表1 急性心肌梗死患者住院期間新發(fā)心房顫動單因素分析Tab.1 The singer risk factor analysis of new onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarctionduring hospitalization

AMI患者住院期間新發(fā)房顫多因素分析結(jié)果：多因素分析結(jié)果可見年齡、Killip分級、使用β?受體阻滯劑差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中心功能狀況占重要地位見表2。

表2 急性心肌梗死患者住院期間新發(fā)心房顫動多因素分析Tab.2 The multiple risk factors analysis of new onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction during hospitalization

3 討論

AMI新發(fā)房顫是AMI后常見的心律失常之一。Jabre等［4］對1970年至2010年世界范圍內(nèi)房顫死亡率評估的心肌梗死相關(guān)研究進行的回顧性薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對于新發(fā)房顫患者而言，死亡優(yōu)勢比為1.37。而既往有房顫史的患者的死亡優(yōu)勢比為1.28。提示新發(fā)房顫與心肌梗死后的死亡風(fēng)險增加有關(guān)。國內(nèi)文獻報道其發(fā)病率為10%～15%［5］。本研究的發(fā)病率為11.9%，與其基本相似。有關(guān)AMI后新發(fā)房顫的發(fā)生機制比較復(fù)雜，心包炎癥、心房缺血或者心房梗死、兒茶酚胺的增加、代謝異常、炎癥反應(yīng)等均可能與其相關(guān)［6］。

研究表明，AMI尤其是大面積心肌梗死后，心室收縮功能嚴(yán)重受損，同時冠心病患者往往有不同程度的舒張功能不全，使心房壓力增加導(dǎo)致急性的心房擴張。擴大的心房可以發(fā)生電活動改變，使心房的有效不應(yīng)期縮短，從而容易發(fā)生房顫。最近也有研究表明，功能性二尖瓣返流及其嚴(yán)重程度與AMI后新發(fā)房顫直接相關(guān)［7］。其可能機制是急性心肌梗死致腱索或乳頭肌缺血或房室環(huán)相對擴大，出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生功能性的二尖瓣返流。這種返流會使心房的壓力進一步升高，從而加速房顫的發(fā)生。而房顫發(fā)生以后，如果心室率顯著增快，心肌耗氧增加導(dǎo)致心肌缺血缺氧加重，梗死面積可能會繼續(xù)擴大，從而加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)。我們的研究也顯示AMI后心力衰竭是促使房顫發(fā)生的危險因素，因此盡早改善心功能，阻斷房顫和心力衰竭之間的惡性循環(huán)，可能減少不良事件的發(fā)生。另外我們的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增大，房顫的發(fā)病率逐漸增加，同Wolf報道的結(jié)論基本一致［8］。其機制可能是因衰老導(dǎo)致竇房結(jié)退行改變，心電活動不穩(wěn)定。

AMI后神經(jīng)體液因素亦參與新發(fā)房顫的發(fā)生，交感神經(jīng)興奮為其中的表現(xiàn)之一。由于交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生大量的兒茶酚胺類物質(zhì)可導(dǎo)致房顫的發(fā)生，房顫發(fā)生時，心房和心室收縮失去同步化，心肌電活動不穩(wěn)定，心肌耗氧也會增加，兩者相互影響。多個臨床試驗已經(jīng)表明，β?受體阻滯劑可以阻斷交感神經(jīng)的興奮性，減少心肌耗氧，有助于減少房顫的復(fù)發(fā)，而心衰時使用β?受體阻滯劑可減輕左房負(fù)荷、逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，這有利于預(yù)防房顫發(fā)生。我們的研究結(jié)果也顯示β?受體阻滯劑是AMI后新發(fā)房顫的保護性因素。此結(jié)果提示我們，在無禁忌的情況下早期使用β?受體阻滯劑可以減少房顫的發(fā)生，從而達(dá)到早期預(yù)防和改善預(yù)后的目的。

在我們的研究中，單因素分析結(jié)果提示ACEI類藥物可能在某種程度上減少AMI后房顫的發(fā)生。有證據(jù)顯示，房顫患者脂肪組織血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）水平增加。ACE和RASS多態(tài)性等都可能增加患者發(fā)生AF的危險［9，10］。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在AF的發(fā)生中起到主要作用［11］。因此ACEI通過阻斷RASS系統(tǒng)可抑制心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而預(yù)防急性心肌梗死后房顫的發(fā)生。

他汀類藥物防治動脈粥樣硬化的機制是多方面的，包括穩(wěn)定斑塊、抗纖維化、抗炎等。有文獻報道：炎性反應(yīng)是AMI后新發(fā)房顫發(fā)生中的重要機制之一。在這些患者中，炎性反應(yīng)的標(biāo)志物有不同程度的升高［12］。我們在單因素分析中發(fā)現(xiàn)他汀類藥物成為一個保護性因素，提示在AMI后新發(fā)房顫的患者中，他汀類的抗炎作用有可能預(yù)防此類心律失常的發(fā)生。

眾所周知，利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物之一。我們的單因素分析結(jié)果顯示利尿劑在AMI后新發(fā)房顫的發(fā)生中具有保護作用，其可能機制在于減少血容量，從而減輕左房壓力。利尿劑的副作用之一是離子紊亂，離子紊亂又可誘發(fā)心律失常，而我們通常是聯(lián)合使用排鉀利尿劑和保鉀利尿劑。因此可保持離子水平的穩(wěn)定，從而不增加心律失常發(fā)生的風(fēng)險，該種使用方法與文獻報道基本一致［13］。因此，利尿劑或許也是AMI后新發(fā)房顫的另外一個保護因素。

［1］Zusman O，Amit G，Gilutz H，et al.The significance of new onset atrial fibrillation complicating acute myocardial Infarction［J］.Clin Res Cardiol，2012，101（1）：17-22.

［2］Wong CK，White HD，Wilcox RG，et al.Significance of atrial fibril?lation during acutemyocardial infarction，and its current manage?ment：insights from the GUSTO ?3［J］.Card Electrophysiol Rev，2003，7（3）：201-207.

［3］鄭哲，孫殿珉，高華煒，等.影響老齡患者冠脈旁路移植術(shù)后新發(fā)心房顫動的危險因素［J］.中國循環(huán)雜志，2011，26（4）：294-297.

［4］Bahouth F，Mutlak D，F(xiàn)urrman M，et al.Relationship of functional mitral regurgitation to new?onset atrial fibrillation in acute myocardi?al infarction［J］.Heart，2010，96（9）：683-688.

［5］王慶玲，張艷芳，王智彬，等.急性心肌梗死并發(fā)房顫患者冠狀動脈造影分析［J］.臨床薈萃，2003，18（15）：封二.

［6］Schmitt J，Duray G，Gersh BJ，et al.Atrial fibrillation in acute myo?cardial infarction：a systematic review of the incidence，clinical fea?tures and prognostic implications［J］.Eur Heart J，2009，30（9）：1038-1045.

［7］Jabre P，Roger VL，Murad MH，et al.MortaIity associated with atriaI fibriIIation in patients with myocardiaI infarction：a systematic re?view andmeta anaIysis［J］.CircuIation，2011，123（15）：1587-1593.

［8］Wolf PA，Agostino RB，Belanger AJ，et al.Probability of stroke：a riskprofile from the Framingham study［J］.Stroke，1991，22（3）：312-318.

［9］Novo G，Guttilla D，F(xiàn)azio G，et al.The role of the renin?angiotensin system in atrial fibrillation and the therapeutic effects of ACE?Is and ARBs［J］.Br J Clin Pharmacol，2008，66（3）：345-351.

［10］Darbar D，Motsinger A，Ritchie MD，et al.Polymorphism modu?lates symptomatic response to antian’hythmic drug therapy inpa?tients with lone atrial fibrillation［J］.Heart Rhythm，2007，4（6）：743-749.

［11］Le Heuzey JY，Marijon E，Chachoua K，et al.Pathophysiology ofatrial fibrillation：imighm into the mnin?angiotensin system［J］.Arch Cardiovasc Dis，2008，101（11?12）：787-791.

［12］Yoshizaki T，Umetani K，Ino Y，et al.Activated inflammation is re?lated to the incidence of atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction［J］.Internal Med，2012，51（12）：1467-1471.

［13］于勝波，趙慶彥，崔紅營，等.利尿劑對慢性收縮性心力衰竭患者心房顫動發(fā)生的影響［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2012，16（2）：98-103.