史大寧，秦利榮（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京221400；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京210008）

在外科手術(shù)中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，但圍術(shù)期不合理應(yīng)用甚至濫用現(xiàn)象也隨之發(fā)生。近年來，政府越來越重視抗菌藥物的合理應(yīng)用，曾先后出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文件”）[2]、《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[3]等，以促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物的臨床應(yīng)用監(jiān)管。現(xiàn)筆者就某三級甲等醫(yī)院在2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)前后，該院Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為進(jìn)一步提高臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從該院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中，隨機(jī)抽取2010年1－6月（干預(yù)前）及2012年1－6月（干預(yù)后）Ⅰ類切口手術(shù)（甲狀腺、乳腺及腹外疝）住院患者病歷各200份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。排除術(shù)前已有感染癥狀者。

1.2 整治措施

從2010年1月開始，在該院行政部門的大力支持下，由藥學(xué)部臨床藥師組建了抗菌藥物應(yīng)用處方專項(xiàng)點(diǎn)評小組，配合近年來衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)文件，對該院3種典型的Ⅰ類切口手術(shù)進(jìn)行了長期的關(guān)注與干預(yù)工作。其形式主要有：每周星期三、五的下午，從手術(shù)系統(tǒng)中打印出從前一次檢查到當(dāng)日的相關(guān)手術(shù)名單中，由2名臨床藥師負(fù)責(zé)，深入病房，將其相關(guān)信息錄入自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，其項(xiàng)目主要有患者一般信息、術(shù)前是否存在感染（若有則排除此病歷）、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)前、中、后的用藥情況等。如果患者此時(shí)已經(jīng)出院，則從病案室調(diào)閱病歷的完整資料；如果患者術(shù)后長期醫(yī)囑中應(yīng)用抗菌藥物且檢查時(shí)尚未停止，則對此份病歷予以標(biāo)記并作持續(xù)關(guān)注。在反饋方面，如果發(fā)現(xiàn)存在用藥問題，且檢查時(shí)能夠遇到相關(guān)的外科醫(yī)師，則當(dāng)場予以溝通；如果當(dāng)時(shí)因故不能溝通，則事后進(jìn)行電話交流，以確保所有問題醫(yī)囑得到落實(shí)。同時(shí)，每月都要對上一個(gè)月的檢查結(jié)果予以匯總，并提交至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，同時(shí)在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公示，從而起到督促與改善的作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

根據(jù)衛(wèi)生部《中國地區(qū)三級甲等醫(yī)院甲狀腺乳腺及疝手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表》，并結(jié)合臨床實(shí)際設(shè)計(jì)調(diào)查表格，將兩組患者的基本資料填入事先設(shè)計(jì)好的表格，其具體內(nèi)容包括：（1）患者的一般信息，如性別、年齡、體質(zhì)量等；（2）手術(shù)信息，如手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等；（3）抗菌藥物應(yīng)用情況，如是否應(yīng)用抗菌藥物、是否聯(lián)合用藥、藥品名稱、劑量、頻次、用藥時(shí)機(jī)（術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后）、是否發(fā)生與抗菌藥物相關(guān)的不良反應(yīng)、術(shù)后是否發(fā)生與切口相關(guān)的感染等；（4）其他信息，如患者住院時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用、總藥品費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例等。

將調(diào)查得到的結(jié)果錄入Excel，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理；計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料結(jié)果以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者的一般信息

患者的一般信息統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 兩組患者的一般信息統(tǒng)計(jì)Tab 1 General information of patients in 2groups

由表1可見，兩組患者的一般信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 患者手術(shù)情況

患者手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)[例（%%）]Tab 2 Situation of operation in 2groups[case（%%）]

由表2可見，兩組患者的手術(shù)信息比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.3 患者預(yù)防用抗菌藥物情況

兩組患者預(yù)防用抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 兩組患者應(yīng)用抗菌藥物情況比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of antibiotic use before and after intervention[case（%%）]

由表3可見，干預(yù)前組圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物比例、聯(lián)合用藥比例及發(fā)生與抗菌藥物相關(guān)的不良反應(yīng)的比例遠(yuǎn)高于干預(yù)后組；藥物選擇及用藥時(shí)機(jī)合理情況均明顯低于干預(yù)后組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 應(yīng)用頻次列前5位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)

干預(yù)前、后應(yīng)用頻次列前5位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)見表4；干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)比較見表5；干預(yù)前、后其他相關(guān)信息比較見表6。

表4 干預(yù)前、后應(yīng)用頻次列前5位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)[例（%%）]Tab 4 Top 5 antibiotics in the list of frequency before and after intervention[case（%%）]

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況

Ⅰ類切口屬于清潔手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，大多數(shù)情況下無需應(yīng)用抗菌藥物，僅在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大、使用人工材料植入、涉及重要臟器、患者高齡或免疫缺陷等有感染高危因素時(shí)才考慮應(yīng)用[2]。由表3可見，實(shí)施專項(xiàng)整治前，該院抗菌藥物的應(yīng)用率高達(dá)84.00%，這與醫(yī)師對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的指征不夠明確有關(guān)。經(jīng)過專項(xiàng)整治期間實(shí)施的行政干預(yù)、藥師介入等措施后，該院的抗菌藥物應(yīng)用率下降為21.00%，表明整治措施發(fā)揮了實(shí)際效果。

表5 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)比較（例）Tab 5Comparison of medication timing of antibiotics before and after intervention（case）

表6 干預(yù)前、后其他相關(guān)信息比較（±s）Tab 6 Comparison of other data before and after interventio（n±s ）

表6 干預(yù)前、后其他相關(guān)信息比較（±s）Tab 6 Comparison of other data before and after interventio（n±s ）

與干預(yù)前組比較：ΔP＜0.05，▲P＜0.01vs.before intervention：ΔP＜0.05，▲P＜0.01

項(xiàng)目住院時(shí)間，d抗菌藥物費(fèi)用，元總藥品費(fèi)用，元抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例，%干預(yù)后組6.78±1.8645.68±27.45▲575.40±198.55Δ 11.52±4.90▲干預(yù)前組8.25±1.78368.28±171.75886.24±370.7645.25±18.60

整治前，該院抗菌藥物的聯(lián)用率較高，達(dá)11.00%，主要是β-內(nèi)酰胺類與硝基咪唑類或氟喹諾酮類聯(lián)用。硝基咪唑類有較好的抗厭氧菌作用，但只有涉及到口腔、下消化道及陰道手術(shù)易發(fā)生厭氧菌感染才可以考慮應(yīng)用，一般的Ⅰ類切口手術(shù)一般不需應(yīng)用。而氟喹諾酮類藥因其耐藥率較高及不良反應(yīng)較多，已被嚴(yán)格控制作為外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥[1]，只有在可能出現(xiàn)混合感染的情況下才可適當(dāng)聯(lián)合用藥；無指征隨意聯(lián)用不僅會(huì)導(dǎo)致療效降低和不良反應(yīng)增加，還易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性和資源浪費(fèi)。

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物選擇情況

外科手術(shù)預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)當(dāng)選擇針對性強(qiáng)、療效肯定、安全性高、價(jià)格低廉的藥物，而且應(yīng)當(dāng)選擇殺菌劑而非抑菌劑。由表4可見，干預(yù)前該院應(yīng)用頻次列前5位的抗菌藥物級別均較高，經(jīng)干預(yù)后抗菌藥物選擇已較為合理，頭孢唑林的應(yīng)用率達(dá)54.76%；但仍有選擇第3代頭孢菌素及喹諾酮類的情況，需要引起重視。有患者選用頭孢曲松，主要是由于手術(shù)時(shí)間偏長，藥師建議可以選用針對性更強(qiáng)的頭孢唑林并在術(shù)中追加1劑[4-6]。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)

由表5可見，干預(yù)前有29例在術(shù)前2 h用藥；另有部分患者術(shù)前未用，而術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用亦屬于用藥時(shí)機(jī)不合理。因?yàn)榧?xì)菌在非定植狀態(tài)下容易被藥物清除，一旦錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，則難以達(dá)到預(yù)期的效果[7]?？傊?，術(shù)前用藥的合理與否是整個(gè)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的關(guān)鍵，只有術(shù)前用藥合理才能保證減少術(shù)中細(xì)菌污染，進(jìn)而減少術(shù)后的用藥機(jī)會(huì)。

在術(shù)后用藥方面，干預(yù)前組中僅有16例未應(yīng)用，有相當(dāng)部分患者用藥時(shí)間超過了24 h，甚至48 h，這都與“38號文件”所要求的“總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h”的規(guī)定不符[1]。分析其原因，筆者認(rèn)為是由于部分醫(yī)師的自我保護(hù)意識過強(qiáng)、過度依賴抗菌藥物來預(yù)防感染。實(shí)際上，圍術(shù)期長期大量應(yīng)用抗菌藥物，不僅不能進(jìn)一步降低切口的感染率，反而會(huì)增加細(xì)菌耐藥的可能，造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

3.4 Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物費(fèi)用

由表6可見，相對于干預(yù)前組，干預(yù)后組患者的抗菌藥物費(fèi)用得到了有效遏制，其總藥品費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用的比例亦得到了明顯降低。

總體來看，通過開展抗菌藥物專項(xiàng)整治，該院Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用藥比例已由最初的84%降至干預(yù)后的21.00%，達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的不超過30%的要求，其他如應(yīng)用指征不嚴(yán)、選藥不當(dāng)、時(shí)機(jī)不佳、用法用量不符等不合理用藥現(xiàn)象也得到了較好遏制。帶來的直接益處是患者藥品費(fèi)用的下降和抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)的減少，同時(shí)也并未增加切口感染的發(fā)生率；減少了細(xì)菌耐藥，節(jié)省了衛(wèi)生資源，減輕了社會(huì)負(fù)擔(dān)。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-10-09.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].2009-03-25.

[3]衛(wèi)生部.2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[S].2011-04-18.

[4]徐嘯晨，王曉玲.神經(jīng)外科夫西地酸應(yīng)用情況及合理性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2011，11（3）：227.

[5]武德珍.干預(yù)前后甲狀腺與乳腺患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2012，28（7）：539.

[6]肖秀紅，徐鳳琴，陳麗蓉，等.外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（3）：320.

[7]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].2012-03-05.