董菽茜 張海棠 王吉波

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）是一種自身免疫性疾病，冠心病逐漸成為SLE病死率和致殘率的主要原因[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，SLE疾病的本身可以加速其冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生發(fā)展。筆者回顧分析了SLE合并冠心病及單純冠心病患者的病史特點(diǎn)、血生化水平、心臟彩超、炎性因子等相關(guān)因素，旨在探討SLE合并冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)，從而提高其早期診斷率和治療率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009月10月-2012年10月在本院住院的SLE合并冠心病患者35例，男20例，女15例，年齡41～68歲，平均（51.53±4.38）歲。所有SLE患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有SLE合并冠心病的確診條件如下：（1）根據(jù)典型的臨床癥狀、心電圖改變以及心肌酶學(xué)的酶譜變化而確診AMI或OMI；（2）經(jīng)心電圖證實(shí)有明確心肌缺血，且有動(dòng)態(tài)變化的典型心絞痛發(fā)作史；（3）冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管成像結(jié)果證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈狹窄病變，并有心肌缺血癥狀。選同期住院的冠心病患者為對(duì)照組，共35例，男19例，女16例，年齡39～69歲，平均（51.78±4.37）歲，并均排除所有結(jié)締組織性疾病。兩組患者的性別比、年齡經(jīng)過(guò)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后空腹12 h后清晨臥位，于肘靜脈部位采血，采用日本奧林巴斯AU 2700全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）。使用美國(guó)GE Vivid 超聲心動(dòng)圖儀進(jìn)行檢查，記錄左室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），其中LVEF<50%定義為左心室收縮功能減低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SLE合并冠心病組患者血LP（a）、CRP的水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SLE合并冠心病組患者的左室舒張末內(nèi)徑明顯高于對(duì)照組，而左心室收縮功能低下比例明顯高于對(duì)照組（P<0.05），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的生化檢查與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性多系統(tǒng)、多臟器受累的自身免疫系統(tǒng)性疾病，由遺傳、感染、環(huán)境、性激素、藥物、免疫反應(yīng)等的多種因素參與[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，SLE的生存期延長(zhǎng)，心血管事件已成為預(yù)后不佳的主要因素。國(guó)外薈萃分析和多中心研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾患已經(jīng)成為SLE患者的主要死亡原因之一。

本病以青年女性為多見(jiàn)，發(fā)病年齡以20～40歲的育齡婦女最多，男女之比1：7～10。近年來(lái)由于診斷和治療方法不斷進(jìn)步，使預(yù)后大為改觀，不少報(bào)告5年及10年生存率，分別可達(dá)94%及82%[4]。SLE常出現(xiàn)皮膚、黏膜和漿膜，關(guān)節(jié)和肌肉，腎臟，神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)等損害；自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。病因未明，可能與遺傳、環(huán)境和性激素有關(guān)。約30%的患者有心臟病變，以心包炎最多見(jiàn)，多為纖維素性心包炎。心肌炎較常見(jiàn)，也可發(fā)生心瓣膜病變，晚期可發(fā)展為心功能不全。約10%患者可有血栓性靜脈炎、脈管炎、肢端動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象等。

本研究為住院患者的回顧性研究，本院住院的SLE合并冠心病患者35例，SLE繼發(fā)的心包炎、胸膜炎混淆了SLE合并冠心病的臨床癥狀，并未受到重視，從而導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)脑\治，延誤早期治療的時(shí)機(jī)，因此臨床上SLE患者一旦出現(xiàn)胸悶心悸等不適，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖、心肌酶譜檢查，甚至是冠脈CT或造影以便于早期發(fā)現(xiàn)SLE合并冠心病的診斷[5]。本研究發(fā)現(xiàn)SLE合并冠心病組患者的左室舒張末內(nèi)徑明顯高于單純冠心病組，左心室收縮功能低下比例明顯高于單純冠心病組，揭示SLE合并冠心病的患者病情兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)治療，預(yù)后較差。

SLE的基本病理改變?yōu)槊庖呓閷?dǎo)的壞死性血管炎癥，即抗原抗體的免疫復(fù)合物沉積在血管壁，激活補(bǔ)體，引發(fā)血管內(nèi)皮損傷、血小板粘附、血管壁炎癥，激動(dòng)凝血系統(tǒng)形成血栓[6]。一般認(rèn)為，SLE合并冠心病的發(fā)病機(jī)制有兩種：一種是原發(fā)性冠狀動(dòng)脈炎，造成冠脈內(nèi)皮細(xì)胞變性，內(nèi)膜纖維增生，管腔狹窄，伴瘤樣擴(kuò)張，甚至血栓形成，常常累及左前降支，CASS研究發(fā)現(xiàn)978例動(dòng)脈粥樣硬化患者，血管造影確診冠脈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張占5%，繼而發(fā)展為動(dòng)脈狹窄，更有助于冠狀動(dòng)脈炎的診斷；另一種原因?yàn)槎喾N細(xì)胞因子的致動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，SLE合并冠心病組患者血清CRP水平明顯高于對(duì)照組，也證實(shí)了炎癥反應(yīng)在SLE合并冠心病的發(fā)病機(jī)制中的重要作用，因此臨床工作中，對(duì)于SLE非活動(dòng)期，進(jìn)行炎癥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可以早期篩選SLE合并冠心病的高?；颊?。

總之，SLE合并冠心病患者的年齡較小，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素少，其冠心病的癥狀未受到足夠的重視，而易被漏診或誤診。且SLE合并冠心病與單純冠心病相比，危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、藥物治療均有較多較大的不同，作為心內(nèi)科醫(yī)師，更應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這些區(qū)別，結(jié)合指南，采取個(gè)體化治療方針，有效的早期診斷和治療SLE合并冠心病。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（5）：342-347.

[2]何奔，韓志華.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并急性前間壁心肌梗死一例[J].中華心血管病雜志，2006，34（2）：178-179.

[3]戴宇翔，張抒揚(yáng)，杜臻雁.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并冠心病臨床特點(diǎn)[J].中華內(nèi)科雜志，2007，7（11）：541-544.

[4]錢(qián)賡，王峙峰，劉宏斌.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并冠心病患者的臨床特點(diǎn)分析[J].中華心血管病雜志，2012，1（5）：378-381.

[5]李琳，肖踐明.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并早發(fā)冠心病1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，4（30）：7541-7542.

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