陳寶玉 張鳴竹 房振羽

骨是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，多引起頑固性疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，放射治療是較好的治療方法之一，但多數(shù)患者為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移且病灶受部位影響而使放療受限制，提示臨床工作者應(yīng)探索放射治療聯(lián)合其他方法治療骨轉(zhuǎn)移癌?，F(xiàn)將本科室2008年5月-2011年5月收治的62例骨轉(zhuǎn)移癌單純放療及放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008年5月-2011年5月本科室收治的62例骨轉(zhuǎn)移癌放射治療患者，隨機(jī)分為放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組31例和單純放療組31例。放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組：男20例，女11例；年齡38～81歲，中位年齡59歲；疼痛：重度15例，中度11例，輕度5例。單純放療組：男22例，女9例；年齡39～81歲，中位年齡58歲；疼痛：重度16例，中度10例，輕度5例。全組病例預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月，無(wú)心肺功能嚴(yán)重不全。原發(fā)病灶均病理學(xué)診斷，骨轉(zhuǎn)移病灶均經(jīng)X線片、CT、ECT、MRI、PET-CT中兩種以上影像檢查明確診斷，34例單發(fā)，28例多發(fā)。

1.2 治療方法 放射治療采用西門(mén)子PRIMUS M型直線加速器6MVX射線或15MVX射線或電子線。根據(jù)患者病情及全身狀況不同而給予放療分次劑量不等。對(duì)行走嚴(yán)重困難給予大分割，每次Dt 3 Gy，每周5次，總量30 Gy；其余給予常規(guī)分割，每次Dt 2 Gy，每周5次，總量40～50 Gy。放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組，第1天唑來(lái)膦酸4 mg靜滴，每4周重復(fù)，共用4～6個(gè)周期。第2天開(kāi)始行放射治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) VRS法分為四級(jí)。0級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級(jí)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位[1]。

1.3.2 止痛療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解（CR）：治療后完全無(wú)痛；部分緩解（PR）：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；輕度緩解（MR）：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；無(wú)效（NR）：與治療前相比無(wú)減輕?？傆行蕿镃R+PR+MR。

1.3.3 活動(dòng)能力分級(jí) 0級(jí)：活動(dòng)自如；Ⅰ級(jí)：活動(dòng)受限；Ⅱ級(jí)：活動(dòng)明顯受限；Ⅲ級(jí)：完全不能活動(dòng)。

1.3.4 活動(dòng)能力的改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：活動(dòng)能力提高2級(jí)以上；有效：提高1級(jí)者；無(wú)效：未提高或降低者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料行字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止痛效果比較 放療前疼痛分布：?jiǎn)渭兎暖熃MⅠ級(jí)5例；Ⅱ級(jí)例15；Ⅲ級(jí)11例。放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組Ⅰ級(jí)4例；Ⅱ級(jí)16例；Ⅲ級(jí)11例。放療后疼痛分布：?jiǎn)渭兎暖熃M0級(jí)13例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)5例。放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組0級(jí)18例，Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)1例。單純放療組緩解22例，總有效率71%；放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組緩解29例，總有效率93.5%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.42，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組止痛效果比較 例

2.2 兩組活動(dòng)能力改善情況比較 治療后兩組活動(dòng)能力均有改善。放療前活動(dòng)能力情況：?jiǎn)渭兎暖熃MⅠ級(jí)14例；Ⅱ級(jí)15例；Ⅲ級(jí)2例。放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組Ⅰ級(jí)10例；Ⅱ級(jí)20例；Ⅲ級(jí)1例。放療后活動(dòng)能力情況：?jiǎn)渭兎暖熃M0級(jí)17例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)1例。放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組0級(jí)23例，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)0例。單純放療組顯效11例，有效8例，無(wú)效12例，總有效率61.3%；放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組顯效15例有效11例，無(wú)效5例，總有效率83.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.97，P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療后兩組活動(dòng)能力改善情況 例

2.3 不良反應(yīng) 主要不良反應(yīng)為白細(xì)胞下降及惡心及嘔吐，主要為照射野包及部分消化器官，聯(lián)合組有患者出現(xiàn)發(fā)熱及肌肉酸痛。

3 討論

骨是中晚期惡性腫瘤常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，僅次于肺、肝。骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致劇烈疼痛、功能活動(dòng)障、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫，可以加快病情的發(fā)展，是患者生活質(zhì)量下降和死亡的主要原因之一。

骨轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌及多發(fā)性骨髓瘤的骨破壞，轉(zhuǎn)移癌發(fā)生部位以椎骨、骨盆骨及肋骨最為多見(jiàn)，約占80%左右，其次為股骨、顱骨、和肱骨。骨轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后依原發(fā)病的不同而異。骨轉(zhuǎn)移癌治療方法有手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、雙膦酸鹽、止痛藥等。

放射治療可有效地緩解大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移引起骨疼痛和神經(jīng)痛。放射治療骨轉(zhuǎn)移癌止痛作用又快又好，骨轉(zhuǎn)移癌放療后80%～90%的患者可以獲得較持久的止痛效果，同時(shí)也有延長(zhǎng)生存期的作用[2]。放射治療緩解疼痛的機(jī)制尚不完全清楚，化學(xué)性疼痛介質(zhì)釋放減少和受到抑制可能是放療作用的主要機(jī)制，在數(shù)天內(nèi)疼痛開(kāi)始緩解應(yīng)主要?dú)w因于各種化學(xué)疼痛介質(zhì)的減少，而長(zhǎng)期持續(xù)緩解效應(yīng)則應(yīng)歸因于腫瘤負(fù)荷減少和重新鈣化[3]。但多數(shù)患者為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移且病灶受部位影響而使局部放療受限制，而要加用全身治療。

唑來(lái)膦酸是一種特異性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而導(dǎo)致的骨吸收。主要作用機(jī)制是通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活化和活化破骨細(xì)胞的增生來(lái)抑制骨吸收，減少骨基質(zhì)生長(zhǎng)因子的釋放或抑制癌細(xì)胞粘附于骨基質(zhì)；抑制破骨細(xì)胞的對(duì)骨小梁的溶解和破壞，從而阻滯腫瘤引起的溶骨性病變、減少骨吸收、減輕疼痛及降低由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生率；通過(guò)抑制甲醛戊酸途徑，阻滯細(xì)胞周期來(lái)誘導(dǎo)破骨細(xì)胞和單核細(xì)胞前體細(xì)胞的凋亡，從而達(dá)到抑制骨吸收的目的；具有直接的體內(nèi)、外抗腫瘤作用[4-5]。故放射治療聯(lián)合唑來(lái)膦酸兩者可以在時(shí)間和空間起協(xié)同作用，共同發(fā)揮控制疼痛，在緩解骨痛的同時(shí)，對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌有明顯的治療作用，可保護(hù)和修復(fù)被破壞骨質(zhì)的功能，明顯延緩病變的進(jìn)展；可以降低骨轉(zhuǎn)移癌患者發(fā)生骨相關(guān)事件的風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量，為骨轉(zhuǎn)移癌患者帶來(lái)臨床益處[6-7]。

本報(bào)道骨轉(zhuǎn)移癌單純放療止痛總有效率71%，比大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道低，主要原因?yàn)楸狙芯坎±胁糠只颊邽槎喟l(fā)骨轉(zhuǎn)移，且有些病灶放療受限制。放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸止痛總有效率93.5%，與單純放療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.42，P<0.05）。治療后兩組活動(dòng)能力均有改善。單純放療組總有效率61.3%，放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸組總有效率83.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.97，P<0.05）。骨轉(zhuǎn)移癌放射治療的目的在于緩解患者疼痛，保持功能。特別是負(fù)重骨的功能，改善生活質(zhì)量[8]。故放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸能提高放療效果，特別對(duì)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌有些病灶放療受限制，更能顯示出超過(guò)單純放療的優(yōu)勢(shì)。

盡管近10年來(lái)，對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機(jī)制、防治方法等方面進(jìn)行了大量研究，目前仍未找到有效的根治手段。骨轉(zhuǎn)移癌的放射治療是一種姑息性治療，以減輕或控制骨痛，預(yù)防或減少病理性骨折等相關(guān)癥狀發(fā)生，保持骨的穩(wěn)定性為治療目的。因此，設(shè)計(jì)照射方式時(shí)應(yīng)多方面考慮，以既方便、經(jīng)濟(jì)，止痛效果又好，而且不出現(xiàn)嚴(yán)重的治療反應(yīng)為原則。對(duì)預(yù)期生存期短的患者可給予大分割。有些患者局部放療1～2次后，疼痛不僅沒(méi)有好轉(zhuǎn)。甚至加重者，可能與放療后組織充血有關(guān)，其后可以逐步緩解。

綜上所述，放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨轉(zhuǎn)移癌，止痛效果好，使患者活動(dòng)能力得到了改善。與單純放療比較未增加明顯毒副作用，是一種臨床值得應(yīng)用的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌治療方法，特別是對(duì)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶患者，有部分病灶不能行放療者。臨床上，需要醫(yī)生根據(jù)患者具體情況，合理選用治療方法，最大限度地減輕患者的痛苦，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

本研究未對(duì)患者生存率進(jìn)行研究，且病例數(shù)偏少，故目前該方案治療優(yōu)點(diǎn)需要大宗的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究，及治療結(jié)束后如何鞏固療效有待更進(jìn)一步研究。

[1]孫燕，石遠(yuǎn)凱.癌癥疼痛的處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：258-260.

[2]谷銳之.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：817.

[3]陸軍，鄧敬蘭，趙海濤，等.脊柱轉(zhuǎn)移癌放療聯(lián)合椎體成形術(shù)治療的前瞻性研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2005，14（1）：42.

[4]Evdokiou A， Abrinidis A. Induction of cell death of human osteogenic sarcoma cells by zoleroniacid resembles anoikis[J]. Bone，2003，33（2）：216.

[5]Nevile-Webbe H， Coleman R E. The use of zoledronic acid in the management of metastatic bone disease and hypercalcagemia[J]. Palliat Med，2003，17（6）：539.

[6]吳瑾，周莉華，蔣曉東.唑來(lái)膦酸聯(lián)合放療治療骨轉(zhuǎn)移癌的臨床療效[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（1）：110-111.

[7]吳云峰，雷俠.單純放療與放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨轉(zhuǎn)移瘤臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（1）：112-113.

[8]朱國(guó)培摘譯.美國(guó)放射學(xué)院的合理治療原則[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2000，9（4）：287.