李 壯 侯宇輝 程娜娜
(山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院,濟(jì)寧272000)
隨著人類生活方式的改變、健康意識(shí)的覺(jué)醒以及檢測(cè)方法的進(jìn)步,糖尿病的篩檢率極為普遍,發(fā)病率呈現(xiàn)出持續(xù)上升趨勢(shì)。2007年6月至2008年5月進(jìn)行的全國(guó)性研究顯示,年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率 (包括既往診斷的糖尿病和既往未診斷的糖尿病)和糖尿病前期的患病率分別為9.7%和15.5%[1]。對(duì)2型糖尿病因生化檢查發(fā)現(xiàn)的早期患者,以典型的三消論治效果欠佳,從疏肝健脾論治獲得滿意療效?,F(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。
1.1一般資料本研究觀察病例全部來(lái)源于2010年4月至2012年9月我院內(nèi)分泌住院及門診患者。按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除、剔除、退出標(biāo)準(zhǔn),共收集研究對(duì)象60例,將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例,性別、年齡、病程等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均無(wú)顯著性差異 (P>0.05)。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷:糖尿病診斷符合1999年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì) (ADA)有關(guān)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)采納)。
1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部2002年版 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)制定中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)2型糖尿病診斷,符合中醫(yī)消渴病診斷,中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證;②年齡18~70歲,性別不限;③無(wú)明顯的糖尿病急慢性并發(fā)癥;④未行胰島素治療,入組前2周未應(yīng)用中藥、影響血脂的藥物者。
1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)①1型糖尿病和特殊原因所致糖尿病,妊娠糖尿病者;②孕婦、哺乳期婦女及對(duì)所用藥物過(guò)敏及不適合者;③合并心血管、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病,精神病患者;④最近1月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥患者。
1.3治療方法
1.3.1基礎(chǔ)治療①調(diào)整生活方式,控制飲食,限制總熱量攝入。②堅(jiān)持合理的有氧運(yùn)動(dòng),防止或減輕肥胖,維持體重。
1.3.2藥物治療對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療,西藥口服二甲雙胍腸溶片500mg tid,餐后血糖控制不良者餐前口服拜糖平50mg。
治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用疏肝健脾湯,中藥飲片均由山東省中醫(yī)院提供,煎藥取汁約400毫升口服,200毫升/次,早晚分服,日1劑。
兩組均以4周為1療程,連續(xù)用藥觀察2個(gè)療程。
1.4觀察項(xiàng)目及方法
1.4.1安全性觀測(cè)一般體檢項(xiàng)目 (體溫、心率、呼吸、血壓),血、尿、大便常規(guī),肝、腎功能。以上檢查項(xiàng)目,分別于治療前、后各檢查1次,出現(xiàn)不良反應(yīng)隨時(shí)記錄及處理。
1.4.2療效性指標(biāo)體檢當(dāng)日赤足、脫帽、穿單衣,由專人測(cè)定身高、體重,計(jì)算體重指數(shù) (BMI)=體重(kg)/身高2(m2),測(cè)量基本生命體征。 (2)禁食12h后取靜脈血測(cè)定空腹血糖 (FBG)、胰島素 (FINS)、口服75g葡萄糖后2h血糖 (PBG)。 (3)糖化血紅蛋白(HbAlc),療前療后各檢查1次。(4)胰島素敏感性:用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法的HOMR-IR公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)。公式為:胰島素抵抗指數(shù) (Insulin Resistance Index,HOMA-IR)= 空 腹 胰 島 素 (mu/L)* 空 腹 血 糖(mmol/L)/22.5,治療前及治療8周后各計(jì)算1次。(5)觀察主要癥狀、體征的變化。根據(jù)中醫(yī)證候積分表,癥狀、體征分正常、輕、中、重四個(gè)等級(jí)。正常為0分,輕度為2分,中度為4分,重度為6分;治療前后各記錄1次,分別計(jì)算治療前后證候積分,觀察兩組療效。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,根據(jù)觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)的不同,所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,根據(jù)臨床癥狀、體征變化,制定標(biāo)準(zhǔn)如下:顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%。有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分值減少≥30%但<70%。無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。
2.2臨床療效
2.2.1兩組治療后中醫(yī)證候療效比較兩組治療后中醫(yī)證候療效比較結(jié)果見(jiàn)表1,經(jīng)秩和檢驗(yàn),P<0.01,治療組在改善患者中醫(yī)證候方面療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。
表1 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 (n,%)
2.2.2兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前中醫(yī)證候積分t檢驗(yàn),P>0.05,兩組具有可比性。治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較,治療組P<0.01,對(duì)照組P<0.05,提示兩組治療后患者中醫(yī)證候積分均有顯著下降。兩組治療后中醫(yī)證候積分比較,P<0.01,治療組在改善患者中醫(yī)證候方面療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±S)
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±S)
治療前 治療后治療組組別 n 證候積分30 33.47±4.3 20.00±5.32 30 31.86±3.86 12.2±3.84對(duì)照組
2.2.3兩組治療前后FBG、2hPPG、HbA1c、FINS、IRI比較兩組患者治療前FBG、2hPPG、HbA1c、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)經(jīng)t檢驗(yàn),P均>0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療前后FBG、2hPPG、HbA1c、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)比較,P均<0.01,提示治療組和對(duì)照組治療皆能降低以上指標(biāo)。兩組治療后2hPPG、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)組間比較,P<0.05,治療組優(yōu)于對(duì)照組;HbA1c兩組間無(wú)明顯差異,F(xiàn)BG治療組略優(yōu)于對(duì)照組,但不具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。
表3 兩組治療前后FBG、2hPPG、HbA1c、FINS、IRI比較 ±S)
表3 兩組治療前后FBG、2hPPG、HbA1c、FINS、IRI比較 ±S)
對(duì)照組觀察指標(biāo) 治療組10.0±0.75 6.94±0.70 9.45±1.6 7.40±1.23 2hPPG(mmol/L)14.41±0.55 8.35±1.35 13.4±0.72 9.3±1.85 HbA1c(%)9.35±0.7 7.89±0.36 9.30±0.82 7.9±1.04 FINS(mu/L)18.4±1.26 13.1±1.1 17.9±2.23 15.2±1.59治療前 治療后FBG(mmol/L)治療前 治療后IRI 8.2±1.16 4.07±0.74 7.67±1.97 5.05±1.31
2.3不良反應(yīng)及安全性檢測(cè)本試驗(yàn)中全部受試者于治療前后分別進(jìn)行了血常規(guī),大、小便常規(guī)、肝功能、腎功能檢測(cè),結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常。試驗(yàn)期間,受試者未出現(xiàn)明顯不適癥狀和體征,說(shuō)明本試驗(yàn)用藥無(wú)明顯不良反應(yīng)。
臨床上2型糖尿病具有下列特點(diǎn):(1)肥胖病人眾多,體重指數(shù)超正常,腰圍、臀圍、頸圍超標(biāo)人數(shù)眾多。(2)發(fā)病年齡年輕化,常見(jiàn)于工作壓力大,休息飲食不規(guī)律的中年人。(3)發(fā)現(xiàn)疾病相對(duì)及時(shí),多合并其他代謝疾病,出現(xiàn)代謝綜合征。根據(jù)以上論述,典型消渴病陰虛為本、燥熱為標(biāo)的病機(jī)受到挑戰(zhàn)。
肝主疏泄,脾主運(yùn)化,肝屬木,脾屬土,肝與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)在食物的消化和氣機(jī)的升降等方面。脾得肝之疏泄,升降協(xié)調(diào),運(yùn)化功能健旺,肝得木之滋養(yǎng)則氣血有源,疏泄藏血正常。土得木而達(dá)之,木賴土以培之。如情志不遂致肝氣郁結(jié),相火橫逆木盛克土,表現(xiàn)為肝氣犯胃,或肝氣克脾,導(dǎo)致肝郁脾虛。反之,如過(guò)食肥甘,中土壅滯,痰濕內(nèi)生,困厄脾氣,阻遏氣機(jī),肝失疏泄不及氣郁不行,肝木亦病,即為土壅木郁,或土反侮木,也形成肝郁脾虛的病理變化。
糖尿病因肝脾受邪,致使精微的生化、輸布、封藏失司而發(fā),于上消者疏肝健脾可防木火刑金,土能生金;治中消健脾疏肝,可治肝木克土;治下消肝脾同治可防木旺失封,以養(yǎng)后天之本而補(bǔ)先天之本,如此則使五臟安定,氣血平調(diào)而津液能夠正常生化、輸布、封藏,從而使患者得以康復(fù)。
本方以生黃芪、山藥為君,黃芪大補(bǔ)脾肺之氣,山藥平補(bǔ)脾肺腎氣陰,生黃芪、山藥合用,能益氣健脾滋陰,黃芪助少陽(yáng)生發(fā)之性,生黃芪加山藥可健脾疏肝,滋陰益氣。茯苓、薏苡仁性甘淡,祛濕健脾;柴胡、白芍是疏肝解郁養(yǎng)血的藥對(duì),可補(bǔ)肝體助肝用,四者用為臣藥。山萸肉可斂欲脫之肝氣元?dú)?,張錫純用之于來(lái)復(fù)湯,用以補(bǔ)益肝陰,收相火,使木根歸水。山藥與山萸肉可補(bǔ)肝脾之氣陰,佐以辛熱藥物可陰中求陽(yáng),少火生氣,酸棗仁收斂,養(yǎng)陰安神用為佐藥,葛根為風(fēng)藥,助脾胃上承清氣,用量宜小,桑葉輕靈透散,可去少陽(yáng)氣熱又能升達(dá)清陽(yáng),兩者為使藥。
肝郁脾虛證的病人多因情志不遂致病,心思細(xì)膩敏感,肝藏魂,脾藏意,郁怒傷肝,憂思傷脾,情志的異??蓪?dǎo)致生理異常,肝脾的生理功能失??煞催^(guò)來(lái)影響情志。疏肝健脾法依據(jù)形神合一理論,肝氣疏達(dá)、脾氣健旺之后,肝魂得安,脾意得藏,情志與臟腑生理功能相互促進(jìn),正所謂病情者當(dāng)以情解之,情志和暢更有利于病情恢復(fù)。
[1]Yang W,Lu J,weng J,et al.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.