黃素風(fēng) 徐 驗(yàn) 衣為民 郭文玉

急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)由于經(jīng)常存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，造影劑用量過(guò)大，以及缺乏足夠的時(shí)間進(jìn)行充分的預(yù)防治療，術(shù)后腎功能下降甚至導(dǎo)致對(duì)比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)發(fā)生率較擇期PCI者明顯增高。有研究表明，阿托伐他汀具有調(diào)脂以外的腎臟保護(hù)作用［1］。因此，我院對(duì)接受急診PCI的60例急性心肌梗死患者術(shù)前口服阿托伐他汀，以減輕腎功能損害，預(yù)防CIN的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月～2011年10月在我院接受急診PCI的急性心肌梗死患者121例，男95例，女26例。年齡42～78歲，平均(65.3±11.2)歲。其中82例合并高血壓病，33例合并糖尿病，34例合并高膽固醇血癥，17例合并腎功能不全，12例有既往心肌梗死行PCI病史。采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為阿托伐他汀組(n=60)和對(duì)照組(n=61)。兩組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 阿托伐他汀組患者在入院后立即口服阿托伐他汀80 mg，對(duì)照組術(shù)前不給予阿托伐他汀治療。兩組術(shù)后均給予水化治療及阿托伐他汀每日20 mg長(zhǎng)期服用。

1.2.2 護(hù)理方法 PCI術(shù)中應(yīng)用造影劑引起腎功能減退導(dǎo)致CIN是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，故其預(yù)防遠(yuǎn)比治療更為重要［2］，其中護(hù)理預(yù)防主要有以下方面:

1.2.2.1 用藥護(hù)理 術(shù)前阿托伐他汀組在入院后立即口服阿托伐他汀80 mg。急診PCI的患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，要求盡快送到導(dǎo)管室，為防止患者漏服藥物，責(zé)任護(hù)士應(yīng)送藥到口，督促患者術(shù)前服下藥物。兩組患者術(shù)后均給予阿托伐他汀每日20 mg長(zhǎng)期服用。部分患者覺(jué)得自己的血脂只是比正常值高一點(diǎn)，擔(dān)心藥物的副作用，希望通過(guò)控制飲食來(lái)調(diào)節(jié)血脂，而拒絕服藥。此時(shí)應(yīng)告知患者，使用常規(guī)劑量阿托伐他汀藥物治療是安全的，阿托伐他汀類藥物除降脂作用外，還具有多重血管保護(hù)的作用，同時(shí)向其講解阿托伐他汀治療的意義，解除患者用藥的疑慮，并讓患者知曉所服藥物的名稱、劑量、用量、注意事項(xiàng)和副反應(yīng)，認(rèn)識(shí)堅(jiān)持服藥的必要性［3］，使患者自覺(jué)糾正不遵醫(yī)行為，加深患者對(duì)CIN的認(rèn)識(shí)。

1.2.2.2 水化治療的護(hù)理 應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行水化療法已成為公認(rèn)的一種預(yù)防及減少CIN發(fā)生的常規(guī)治療［4］。兩組患者均予水化治療。水化治療可以迅速補(bǔ)充血容量，稀釋血液中對(duì)比劑的濃度，減輕腎臟缺血，增加腎臟血流，防止腎血管收縮，減少對(duì)比劑在腎臟的停留時(shí)間，加速尿酸排泄，減少管型形成，從而減輕對(duì)比劑對(duì)腎功能的損害。補(bǔ)液分靜脈補(bǔ)液和口服補(bǔ)液，術(shù)前立即給予生理鹽水水化治療持續(xù)到術(shù)后12～24 h，以1 ml·kg－1·h－1速度靜脈輸入，伴有左心功能不全(LVEF ＜40%)或有心力衰竭癥狀的患者減至0.5 ml·kg－1·h－1靜脈輸入。術(shù)后鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)向其講明飲水的必要性和重要性，術(shù)后24 h飲水量至少為1200 ml，分次飲用，每次飲水100～150 ml，以不出現(xiàn)腹脹為宜，24 h總液量以2000～3000 ml為宜［5］。

1.2.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 急性肺水腫是水化治療時(shí)的嚴(yán)重并發(fā)癥。水化治療因補(bǔ)液量大，對(duì)左心功能不全的患者，有誘發(fā)急性肺水腫的可能，此時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，適當(dāng)控制輸液速度。嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄24 h出入量，為使造影劑盡快排出體外，要求患者術(shù)后6 h的尿量＞800 ml。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胸悶、心慌、出汗、咳嗽、咳粉紅泡沫痰、呼吸困難等急性肺水腫癥狀。本研究中有6例患者發(fā)生了急性肺水腫，立即遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管對(duì)癥處理后，患者癥狀緩解。

1.2.2.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后3 d以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主，術(shù)后24 h內(nèi)盡量不進(jìn)高蛋白食物，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。少食含膽固醇高的食物，多吃富含鉀、鈣、維生素C、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的新鮮蔬菜、水果及魚(yú)類食物［6］。對(duì)于合并糖尿病的患者，通過(guò)我院糖尿病護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定飲食清單。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后第3 d測(cè)定血清肌酐(Scr)、血漿胱抑素C(Cys C)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腎功能變化比較(表1)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腎功能變化比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腎功能變化比較(±s)

注:對(duì)照組術(shù)后Scr、CysC水平較術(shù)前明顯升高(P＜0.05)，術(shù)后Ccr較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)。阿托伐他汀組術(shù)后Scr、Ccr、Cys C與術(shù)前水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。阿托伐他汀組術(shù)后Scr低于對(duì)照組，Ccr高于對(duì)照組，但經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，阿托伐他汀組術(shù)后Cys C明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)

術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 61 85.3±28.6 100.2±36.5 74.2±24.0 63.1±27.5組別 例數(shù) Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)Cys C(mg/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后.88±0.27 0.94±0.33 0.86±0.25 1.06±0.30阿托伐他汀組 60 87.2±27.4 95.6±33.4 73.6±23.2 67.3±26.8 0

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)hsCRP水平變化的比較(表2)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)hsCRP水平變化比較(mg/dl，±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)hsCRP水平變化比較(mg/dl，±s)

注:兩組患者術(shù)前hsCRP峰值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。阿托伐他汀組術(shù)后hsCRP峰值明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，阿托伐他汀組術(shù)后血漿hsCRP增高幅度(術(shù)后峰值與術(shù)前水平之差)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后增高幅度對(duì)照組60 9.9±5.5 17.2±16.8 7.3±10.7 61 10.2±6.3 24.3±20.3 14.1±13.5阿托伐他汀組

3 討論

隨著血管造影和介入治療在臨床應(yīng)用的日趨廣泛，造影劑引起的急性腎功能損傷使CIN的發(fā)病率逐年增加，其已成為當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第三大原因［7］。目前對(duì)CIN尚無(wú)特殊藥物治療，關(guān)鍵在于預(yù)防。本研究顯示，術(shù)前阿托伐他汀治療能明顯抑制術(shù)后Scr，Cys C的增高和Ccr的下降，具有一定的腎臟保護(hù)作用。另外，急診PCI術(shù)后，阿托伐他汀組術(shù)后hsCRP峰值及其術(shù)后增高幅度明顯低于對(duì)照組，表明阿托伐他汀可抑制hsCRP水平的升高，減輕炎癥反應(yīng)，這可能是其保護(hù)腎臟功能的內(nèi)在機(jī)制之一。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前予以大劑量阿托伐他汀抗炎，術(shù)后水化治療及嚴(yán)密的病情觀察及護(hù)理可以改善患者術(shù)后腎功能，對(duì)預(yù)防CIN具有重要的意義。

［1］ 周 霞，金元哲，王 琦，等.大劑量阿托伐他汀預(yù)防對(duì)比劑腎?。跩］.中華心血管病雜志，2009，37(5):394 －396.

［2］ 韓麥豐.對(duì)比劑腎病的預(yù)防與護(hù)理［J］.中國(guó)藥物與臨床，2009，9(12):1263－1264

［3］ 賀樹(shù)鳳，張秀洲，劉福燕.護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病患者他汀類藥物服藥依從性的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(21):14 －15.

［4］ 胡大一，馬長(zhǎng)生主編.心臟病學(xué)實(shí)踐2007［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:267－274.

［5］ 孫定軍，楊 侃，歐陽(yáng)茂.充分水化治療對(duì)造影劑腎病防治作用的探討［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15(3):828 －830.

［6］ 高春紅，張 英，郁蓉芳.老年高血壓患者服用阿托伐他汀的療效觀察及護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(11):62－64.

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