陳琨 周栩 劉暾 錢瑾 王悅 胡金天 章慶國

外耳的凸出位置使其易受外傷性損傷，各種原因引起的外傷性耳廓缺損極為常見，如：燒傷、咬傷等。外傷性耳廓缺損不僅影響美觀，而且會給患者帶來心理負擔，嚴重損害患者的生活質(zhì)量[1]。耳廓復雜而特殊的三維結(jié)構(gòu)使得外傷性耳廓重建成為整形外科的難題之一[2]。目前，多種耳再造技術(shù)被用于治療外傷性耳缺損，如：Brent技術(shù)、Nagata技術(shù)以及耳后皮膚軟組織擴張技術(shù)等，均取得了良好的手術(shù)效果。無論選擇何種治療方法，對患者耳區(qū)組織缺損和皮膚軟組織生理特性的判斷，始終是正確選擇手術(shù)方法的前提。自2009年至2012年，我們對108例外傷性耳廓缺損的患者進行治療，依據(jù)每個患者耳廓缺損的情況，分別選用耳后皮膚軟組織擴張技術(shù)和Brent技術(shù)，進行個性化手術(shù)治療，取得良好效果。

1 臨床資料

本組共 108例，男 74例，女 34例，年齡 5～51歲（平均26.8歲）。致傷原因：切割傷51例，燒傷37例，咬傷20例。距離受傷時間4個月至46年（平均7年）。單耳缺損97例，雙耳缺損11例。耳缺損部位：全耳缺損45例；部分耳缺損63例，其中上1/3缺損26例，中1/3缺損24例，下1/3缺損13例。

72例耳后乳突區(qū)有瘢痕殘留的患者采用耳后皮膚軟組織擴張術(shù)，其中7例殘耳周圍瘢痕殘留嚴重的患者，術(shù)中行耳周瘢痕切除后植皮區(qū)軟組織擴張。36例乳突區(qū)皮膚完整，無瘢痕增生的患者采用Brent法行外耳再造。

2 手術(shù)方法

2.1 肋軟骨的制備

本組患者均采取患耳同側(cè)肋軟骨，因同側(cè)肋軟骨向內(nèi)、后、下方的空間轉(zhuǎn)角弧度與耳輪及對耳輪向外、前、下的三維變化弧度相近似。成人通常采取第7肋，兒童采取第7、8肋或含部分第6、9肋。盡量在保留肋軟骨膜的情況下完整切取所需肋軟骨。聯(lián)合部從解剖部位銳性分開，軟骨膜全部原位留存。運用耳后皮膚擴張法的患者，耳支架的高度可以不再受耳后皮膚面積的限制,術(shù)中可使耳支架完全與健側(cè)等高；采用Brent法的患者，用于支撐的軟骨放置于胸部皮下，以待二期手術(shù)使用。

2.2 耳支架的雕刻

耳支架的雕刻采用軟骨拼接法。在外耳膜片的導航下，對肋軟骨進行精確設(shè)計，被分割成雕刻耳支架所需的基座、耳輪、三角窩及基座支撐等4部分。第7肋軟骨作為耳支架的基座，上部軟骨塊作為耳支架的三角窩部分，兩部分骨塊通過鈦絲拼接固定。以耳膜片為標準，基座舟狀窩處完整移除一舟狀、新月形軟骨，于三角窩處行倒錐形鏤空雕刻，從而分別獲得外耳兩個下沉式解剖結(jié)構(gòu)：舟狀窩和三角窩。外耳兩個上升式結(jié)構(gòu)：對耳輪體部和對耳輪上角通過軟骨的堆砌獲得：舟狀窩成形時切下的新月形游離軟骨依據(jù)對耳輪上半部寬薄，下半部窄高的解剖特點加以修剪后，被6-0單絲尼龍線縫合固定在對耳輪和對耳輪上角的上方。構(gòu)建耳輪部分軟骨被修薄后分別用鈦絲與基座及三角窩軟骨外緣固定，形成良好的耳輪弧度。剩余的軟骨塊被修剪成新月形后，作為基座支撐被鈦絲固定于基座的下方，以增大顱耳角。在支架固定過程中形成的鈦絲節(jié)，均被隱藏于組織接縫內(nèi)，尤其在耳輪體部及上角處由于有游離軟骨塊的覆蓋，使得支架結(jié)合面更加流暢。第8肋軟骨作為耳輪部分，被修薄后固定于基座的外緣[2]。部分耳廓缺損患者，根據(jù)健側(cè)耳膜片，標記缺損部位，按標記耳膜片雕刻所需耳支架。

2.3 耳后皮膚軟組織擴張法耳廓再造術(shù)。

2.3.1 耳后擴張器植入（第一期手術(shù)）

一般選用50 mL或80 mL的擴張器。兒童患者或乳突區(qū)瘢痕增生不明顯的成人通常選用50 mL腎形擴張器，乳突區(qū)皮膚有表淺性瘢痕的患者選用80 mL 擴張器[3]。

手術(shù)切口選在顳部發(fā)際線內(nèi)1 cm左右，取3 cm縱向切口，分離范圍以超過擴張器邊緣1 cm為宜，前至耳前緣，上至發(fā)際線上方1 cm，下至耳垂下方的水平線，后沿發(fā)際線內(nèi)1 cm為范圍，層次選在筋膜表面，將擴張器平鋪在分離的皮下腔穴內(nèi)，注水壺置于外下方的發(fā)際邊緣。分層縫合切口。放置負壓引流管1根，術(shù)后3 d拔管。一期術(shù)后7 d開始行擴張器注水，隔日注水一次，每次注水4～5 mL，注水3次后的次日將切口縫線拆除。常規(guī)注水1～2個月，完成注水后養(yǎng)皮1個月[4]。

2.3.2 耳后皮膚擴張器取出，自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)（第二期手術(shù)）

于患側(cè)耳同側(cè)胸部近肋弓處設(shè)計8 cm×4 cm橫向梭形切口，切取全厚皮后修制成中厚皮片待用。取出耳后皮膚擴張器，分離耳后筋膜瓣，將制成的耳支架放置于擴張皮瓣與皮下筋膜瓣之間。掀起剝離開的耳后筋膜瓣，包裹于支架外緣耳輪處，暴露的創(chuàng)面植已修制成的中厚皮片，3-0絲線打包縫合，加壓包扎[6-7]。耳部術(shù)區(qū)放置負壓引流管1根，術(shù)后5 d拔管，術(shù)后10 d拆線。

13位患者因一期擴張的皮膚量不足，為增加手術(shù)安全性，將常規(guī)二期手術(shù)分2次完成。第二期手術(shù)改為耳后皮膚擴張器取出，自體肋軟骨支架植入。區(qū)別在于胸部不取皮，將用于墊高耳顱角的肋軟骨埋置于胸部皮下備用。第三期手術(shù)為耳顱角成形，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)。于患側(cè)胸部原切口處設(shè)計8 cm×4 cm弧形切口線，切取全厚皮，修剪為中厚皮片備用。并將埋植在皮下的軟骨塊取出，用于墊高耳支架形成耳顱角。于患側(cè)再造耳耳輪邊緣近再造耳及正常皮膚交界處設(shè)計弧形切口線，將再造耳向前方掀起，掀起的層次為耳后筋膜上，使之形成耳顱角，約30°。在發(fā)際內(nèi)1 cm掀起耳后筋膜瓣，蒂在前方。然后將軟骨塊植入耳顱溝并固定，再用耳后筋膜瓣將軟骨塊包裹并固定在耳輪緣，耳后創(chuàng)面植中厚皮片，3-0絲線打包縫合。耳部術(shù)區(qū)放置負壓引流管1根，術(shù)后2 d拔管，術(shù)后10 d拆線。18例患者采用全擴張法耳廓再造，二期手術(shù)為耳后擴張器取出，自體肋軟骨支架植入。肋軟骨及支架制作同前所述。于耳后擴張器外側(cè)邊緣取縱向切口，完整取出擴張器，將耳支架放置于筋膜下腔穴內(nèi)，耳部術(shù)區(qū)放置負壓引流管1根，術(shù)后5 d拔管，術(shù)后10 d拆線。

3例患者為耳周及乳突區(qū)瘢痕切除，中厚植皮。取上臂內(nèi)側(cè)中厚皮。待6個月后行二期手術(shù)。二期為耳后擴張器植入術(shù)。選用80 mL擴張器，范圍同前，深度達筋膜層或筋膜下層。三期行全擴張法耳廓再造術(shù)。4例患者為耳周及乳突區(qū)瘢痕切除，顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，擴張器植入，中厚植皮。術(shù)前超聲多普勒探查顳淺動脈走行，耳周及乳突區(qū)瘢痕切除后，將帶血管蒂的顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，選用50 mL擴張器，放置于顳淺筋膜瓣內(nèi)側(cè)腔穴，筋膜外中厚植皮，3-0絲線打包縫合[8-9]（圖1）。耳部術(shù)區(qū)放置負壓引流管1根，術(shù)后3 d拔管，術(shù)后10 d拆線，首次打水時間延長至術(shù)后14 d。擴張周期延長至4個月。

2.4 Brent法外耳再造術(shù)

肋軟骨采取、支架雕刻同前所述。于殘耳上、下緣取手術(shù)切口，在皮下筋膜表面分離潛行囊腔，設(shè)計雙蒂皮瓣。將耳軟骨支架放入耳后潛行分離的囊袋內(nèi)，使殘余耳軟骨與耳支架連接平滑過渡[10－11]。術(shù)區(qū)置負壓引流管1根。術(shù)后5 d拔引流管，術(shù)后10 d拆線。二期手術(shù)行耳顱角成形，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)，同上所述。

3 結(jié)果

早期術(shù)后皮瓣血運良好，無壞死，植皮均成活。再造外耳全部成活，皮瓣色澤紅潤、質(zhì)地柔軟、冷熱觸覺無明顯異常；外觀無臃腫，無磨損破潰，移植肋軟骨支架無軟化、吸收、變形；再造耳廓位置、形態(tài)、大小、耳顱角和對側(cè)基本一致。胸部供區(qū)愈合良好，切口均Ⅰ期愈合。

本組患者術(shù)后隨訪0.5～3年，平均1年。87例患者門診隨訪，21例患者電話咨詢方式隨訪。術(shù)后隨訪包括再造耳廓位置、形態(tài)、大小，以及再造耳的亞結(jié)構(gòu)形態(tài)和顱耳角的角度，并根據(jù)患者及其家屬的滿意度分為滿意、可接受及不滿意3個級別。其中85%患者滿意，14%患者可接受，1%患者不滿意。

本組患者中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥11例。耳后擴張器植入術(shù)后血腫2例，及時取出擴張器，完善止血后重置擴張器；擴張皮瓣破潰4例，保守治療的前提下，提早行二期手術(shù)治療；耳再造術(shù)后皮膚破潰，耳軟骨支架外露4例，其中2例換藥保守治療后愈合，2例采用清創(chuàng)后顳淺筋膜瓣覆蓋，中厚植皮，愈合良好；耳軟骨支架感染1例，為最嚴重并發(fā)癥，保守治療無效，清創(chuàng)后取出耳支架，半年后再次行外耳再造，手術(shù)順利，再造耳形態(tài)良好。

4 典型病例

病例1，男，26歲，因機器傷致左耳局部缺損，頭面頸部瘢痕形成9個月。一期手術(shù)左耳后置入80 mL擴張器1枚，注水90 mL，靜止擴張1個月；二期行耳后瘢痕切除，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復，擴張器取出術(shù)；半年后行三期手術(shù)，再次植入耳后擴張器1枚（50 mL），行第二次擴張，注水80 mL，靜止擴張2個月；四期行全擴張法外耳再造，手術(shù)順利；5個月后五期行再造耳局部修整，耳垂轉(zhuǎn)位術(shù)。耳再造術(shù)后6個月隨訪，雙耳對稱性良好，外形滿意，再造耳結(jié)構(gòu)清晰，皮瓣血運良好，耳支架無外露（圖2）。

病例2，男，21歲，因工廠爆炸傷致全身多處燒傷，左耳缺損。在我院行左耳后瘢痕切除，顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，中厚植皮術(shù)后，半年后行全擴張法耳廓再造。耳再造術(shù)后1年隨訪，再造左耳皮瓣血運良好，無壞死，植皮均成活。大小、位置與右側(cè)對稱，細微結(jié)構(gòu)欠清晰（圖3）。

病例3，女，41歲，12年前被人咬傷致左耳部分缺損。一期行Brent法外耳再造，自體肋軟骨移植；5個月后二期行耳顱角成形，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)。再造耳與殘耳組織銜接連貫，植皮成活良好，皮膚色澤良好，外形滿意(圖4)。

圖1 耳周及乳突區(qū)瘢痕切除，擴張器植入，中厚皮片覆蓋創(chuàng)面Fig.1 Split thickness graft after the excision of scar around ear and mastoid region,and the implantation of expander

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

圖4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

5 討論

外傷性耳廓缺損患者的具體情況各不相同，應給予個性化治療[12-13]。目前，外耳再造術(shù)主要面臨的是乳突區(qū)的皮膚量不足，因瘢痕致皮膚彈性差等困難。耳后皮膚軟組織擴張法可以有效地增加耳后無發(fā)區(qū)皮膚的面積，以及提高皮膚軟組織的松弛度，因此在外傷性耳廓缺損的治療中具有一定的優(yōu)勢，尤其針對乳突區(qū)存在瘢痕的患者。本組選用擴張皮瓣法的患者多為耳廓大部分或全部缺損的患者，并且乳突區(qū)皮膚存在部分或全部瘢痕增生。皮膚軟組織擴張術(shù)可最大限度地擴張可利用的乳突區(qū)皮膚，解決了乳突區(qū)皮膚不足的問題，降低了手術(shù)切口的張力，為耳支架提供了充足的軟組織覆蓋，從而增大了耳再造手術(shù)的成功率。因此，在眾多的治療方法中，耳后皮膚軟組織擴張法是解決耳再造過程中軟組織覆蓋不足的有效方法。全擴張法耳廓再造未剝離耳后筋膜瓣，要求擴張皮瓣能夠完全覆蓋軟骨支架。該組中7例廣泛燒傷后全耳缺損患者，耳周及乳突區(qū)皮膚全部為增生性瘢痕，深達筋膜層，瘢痕處血供差。乳突區(qū)增生性瘢痕不能作為耳再造時的皮膚材料，無法達到理想的術(shù)后效果，乳突區(qū)瘢痕切除后行中厚植皮，可以為耳再造提供更為理想的皮膚材料。其質(zhì)地較軟，可改善皮膚色澤、彈性及耐磨性[14-15]。將帶血管蒂的顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移完整覆蓋創(chuàng)面，中厚植皮后，可以增加移植耳軟骨支架的成功率[8-9]。該方法雖然解決了耳后皮膚和血供的問題，但仍難達到理想效果，再造耳的細微結(jié)構(gòu)仍不夠清晰。擴張皮瓣法耳廓再造術(shù)為我們解決了耳后皮膚不足的問題，但由于耳后擴張技術(shù)存在令人頭痛的手術(shù)并發(fā)癥，如：擴張器破裂、擴張皮瓣局部壞死等，且治療周期過長。Brent法外耳再造術(shù)治療周期短、并發(fā)癥少，適用于耳廓部分缺損、乳突區(qū)皮膚無明顯瘢痕、可利用的乳突區(qū)皮膚面積較大、乳突區(qū)皮膚較松弛的患者。采用Brent法外耳再造可以在保證手術(shù)安全性和術(shù)后效果的同時，縮短手術(shù)次數(shù)和時長，避免擴張器植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦[10]。但是一味追求縮短手術(shù)時間，患者耳后皮膚量不足時仍采用Brent法外耳再造術(shù)，可造成乳突區(qū)皮膚張力過大，術(shù)后切口愈合不良，軟骨支架外露等并發(fā)癥。

總之，我們應根據(jù)患者耳廓缺損部位和耳后乳突區(qū)皮膚損傷的程度，結(jié)合手術(shù)適應征，制定個性化治療方案，在提高手術(shù)安全性的前提下，利用最簡便有效的方法，達到最佳的術(shù)后效果。

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