張 晨

鄭州交通醫(yī)院內(nèi)科，河南鄭州 450001

急性腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是腦血管疾病中最常見的并發(fā)癥，尤其是老年腦卒中患者發(fā)病率更高，經(jīng)常是導(dǎo)致病情加重，致殘乃至死亡的重要因素。2003年德國科隆大學(xué)Hilker等[1]提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念，認為SAP是指原無肺炎的卒中患者，住院后感染了肺實質(zhì)炎癥，其發(fā)病群體為腦卒中患者，尤其年齡超過60歲的老年患者，強調(diào)此類肺炎的病情演變過程與卒中后體內(nèi)組織器官功能障礙、顱腦損傷導(dǎo)致機體免疫功能降低、昏迷以及吞咽障礙等有密切關(guān)系。病情遷延，易反復(fù)，預(yù)后差。因此，探討老年人腦卒中后肺炎的病原學(xué)特征，對提高老年人卒中后肺炎的認識和診治水平非常重要。本研究總結(jié)我院急診、神經(jīng)內(nèi)科病房獲得細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果的老年急性腦卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床資料和病原學(xué)結(jié)果，通過回顧性分析以期為治療該類疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2013年3月急診、神經(jīng)內(nèi)科病房住院時未發(fā)生肺部感染的783例急性腦卒中患者中，出院診斷合并肺炎的168例，感染率為21.45%，其中86例痰培養(yǎng)陽性，檢出率為51.59%，全部病例均符合中華神經(jīng)科學(xué)會各類腦血管疾病診斷要點（1995）的診斷標準[2]，經(jīng)顱腦CT或MRI確診，肺炎診斷標準[3]為腦卒中發(fā)生后胸部X線影像提示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，合并2個以上臨床癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征，和（或）濕啰音；（4）血白細胞總數(shù)升高（WBC≥ 10×109/L），伴或不伴核左移；（5）分泌物中培養(yǎng)出病原菌。86例符合選擇標準的SAP中，腦梗死61例（70.9%），腦出血22例（25.5%），腦出血合并腦梗死3例（3.4%）。其中男65例，女21例，平均年齡（75.8±9.3）歲，平均住院（27.6±17.8）d。主要基礎(chǔ)疾病為高血壓67例（77.9%），冠心病32例（37.2%），糖尿病25例（29%），慢性阻塞性肺疾病17例（19.7%），房顫6例（6.97%），腫瘤晚期4例（4.6%），帕金森病3例（3.4%），慢性腎功能不全2例（2.32%）?；颊呷朐汉蟀l(fā)生肺炎的時間3～24 d，住院后進行抗生素預(yù)防性應(yīng)用23例。治愈及好轉(zhuǎn)67例，轉(zhuǎn)院5例，自動出院3例，死亡11例。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 連續(xù)2d清潔口腔后留取患者咳出的深部痰為標本，放入無菌試管內(nèi)及時送檢。做革蘭染色，光鏡檢查每低倍鏡視野下中性粒細胞多于25個，上皮細胞少于10個，為合格痰標本。

1.2.2 病原學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感實驗 常規(guī)分離并經(jīng)梅里埃公司ATB自動細菌鑒定系統(tǒng)鑒定，細菌藥物敏感試驗采用紙片法、最小抑菌濃度法，ESBLS采用雙紙片協(xié)同試驗，方法與判定標準按美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）年度標準。真菌藥物敏感試驗采用Rosco紙片法，判斷標準參照Rosco說明。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP病原學(xué)分布

培養(yǎng)出病原菌86株，其中革蘭陰性菌檢出率最高53株，占61.6%；分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌，培養(yǎng)出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌4株、肺炎克雷伯菌2株，占6.7%。革蘭陽性球菌21株，占24.4%；主要有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌。陽性球菌ESBL陽性11例，占12.8%，耐甲氧西林株（MRSA）3例，占3.5%。真菌12株，占13.9%，主要為白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌等。革蘭陰性細菌與革蘭陽性細菌檢出率比較，革蘭陰性細菌與真菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；革蘭陽性細菌與真菌檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果見表1。

表1 86例SAP病原菌分布情況

2.2 革蘭陰性菌藥敏分析

本研究結(jié)果顯示，老年SAP患者的致病菌以革蘭陰性菌為主，本組革蘭陰性菌53株，占61.6%，其中肺炎克雷伯桿菌18株，占20.9%，大腸埃希菌11株，占12.7%。具體情況見表2。

表2 革蘭陰性菌對抗生素的敏感率[n（%）]

肺炎克雷伯桿菌阿米卡星、喹諾酮類、亞胺培南較敏感，對頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢吡肟等二代和四代頭孢存在不同程度的耐藥；大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢唑啉全部耐藥，對三代和四代頭孢也有不同程度耐藥，但對阿米卡星、亞胺培南、復(fù)達欣敏感；銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感率較高；鮑曼不動桿菌則對阿米卡星和亞胺培南敏感，對頭孢類、喹諾酮類存在不同程度耐藥。本批標本培養(yǎng)，有嗜麥芽窄食單胞菌3例，對復(fù)達欣和克林霉素磷酸鈉敏感。

2.3 革蘭陽性菌藥敏分析

本組革蘭陽性菌21例，其中β-內(nèi)酰胺酶陽性11例，耐甲氧西林株（MRSA）3例。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧敏感，見表3。

表3 革蘭陽性菌對抗生素的敏感率[n（%）]

2.4 真菌對抗菌藥物的敏感性

檢出的12株真菌分布中，以白色假絲酵母菌最常見，在真菌中占50%，對抗真菌藥物敏感，氟康唑?qū)Π咨俳z酵母菌敏感率66.7%。見表4。

表4 真菌對抗生素的敏感率[耐藥菌株數(shù)（%）]

3 討論

隨著我國老齡化的進程，急性腦卒中已成為目前威脅老年群體生命健康的主要疾病之一，致殘率、死亡率較高。由于高齡，呼吸器官老化，呼吸道防御功能減低，卒中后機體的免疫、意識、吞咽、運動功能障礙、神經(jīng)源性肺水腫、基礎(chǔ)疾病影響及醫(yī)源性因素等諸多危險因子的作用，使老年人腦卒中后發(fā)生相關(guān)性肺炎的概率明顯升高，成為卒中最常見的并發(fā)癥。文獻報道，神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)的相關(guān)性肺炎，發(fā)生率達25%，高于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（20%）和其他臟器并發(fā)癥（15%）的發(fā)生率，而相關(guān)性肺炎的發(fā)生與腦卒中患者的不良預(yù)后和死亡密切相關(guān)，且重癥肺炎患者的預(yù)后更差[4]。病原菌的分布及耐藥性受地區(qū)、醫(yī)院、病因等不同而不同[5]，臨床上持續(xù)關(guān)注SAP的病原學(xué)特點，對探討更有效地預(yù)防和治療腦卒中相關(guān)性肺炎的方法，具有重要的現(xiàn)實意義。

從本次研究結(jié)果顯示，SAP患者的病原菌總體分布以革蘭陰性菌為多見，與相關(guān)報道類似[6]，占61.6%，其中依次為肺炎克雷伯桿菌（20.9%）、大腸埃希菌（12.7%）、銅綠假單胞菌（10.4%）、鮑氏不動桿菌（8.1%）等，對二、三和四代頭孢有不同程度的耐藥，但對阿米卡星、喹諾酮類、亞胺培南較敏感；大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢唑啉全部耐藥。在肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌中檢測出6株產(chǎn)ESBLs，占6.7%，對頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑存在不同程度耐藥，但亞胺培南則對肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌無耐藥現(xiàn)象，可能與亞胺培南的分子結(jié)構(gòu)的特殊性，不受ESBL在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)有關(guān)，其理論上具有對ESBL菌株很強的抗菌作用與臨床病原學(xué)觀察相一致，且交叉耐藥率較低。但其潛在誘發(fā)癲癇的副作用，一定程度上限制了亞胺培南在神經(jīng)系統(tǒng)感染患者的臨床應(yīng)用。銅綠假單胞菌易黏附于生物材料和機體腔道表面，造成器械消毒困難，引起交叉感染，是院內(nèi)感染的主要條件致病菌，本研究檢出銅綠假單胞菌9株，例數(shù)較少，分析其耐藥性，銅綠假單胞菌對三代頭孢耐藥較明顯，對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑較敏感，可能與舒巴坦不可逆地結(jié)合不動桿菌中的PBP-2，同時還可抑制多種β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)[7]。而臨床上喹諾酮類藥物的不規(guī)范應(yīng)用可加重多藥耐藥菌如MRSA、耐喹諾酮類銅綠假單胞菌的感染率[8]，銅綠假單胞菌菌體外膜通透性較低，具有對抗生素主動泵出的持性，從而對多種抗生素不敏感[9]。

本研究提示，其對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦藥物的敏感率為66.7%，對亞胺培南最高，為88.9%，可作為抗銅綠假單胞菌臨床經(jīng)驗用藥的參考。本研究中鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率為57.2%，與有關(guān)報道相符[10]，亦對左氧氟沙星敏感（85.7%），鮑曼不動桿菌也是最容易在體表定植的革蘭氏陰性菌，約1/4的正常成人可以定植該菌[11]，臨床上對于痰培養(yǎng)顯示鮑曼不動桿菌的患者，應(yīng)首先考慮定植菌因素，因為鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見。文獻報道，鮑曼不動桿菌感染與定植的比例為1∶3.5～12[12]，要結(jié)合臨床癥狀和體征綜合判斷鮑曼不動桿菌感染，避免對定植菌使用抗菌藥物治療，增加耐藥風(fēng)險。本研究表明，氨基糖苷類抗生素對多數(shù)革蘭氏陰性桿菌存在較高的敏感性，與相關(guān)報道相同[13]，可能因為氨基糖苷類抗生素的耳毒、腎毒性，近20年來臨床應(yīng)用較少有關(guān)。依據(jù)老年患者的特點，筆者認為在腦卒中相關(guān)性肺炎的抗革蘭氏陰性菌方面，可考慮首選抗生素聯(lián)合氨基糖苷類，以提高抗菌效果。

革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，從本研究的耐藥情況來看，其對青霉素、大環(huán)內(nèi)脂類、克林霉素、頭孢吡肟及三、四代喹諾酮類都有明顯的耐藥，與相關(guān)研究結(jié)果相同[14]。陽性球菌ESBL陽性11例，占12.8%，耐甲氧西林株（MRSA）3例，占3.5%，說明老年SAP患者的耐藥菌株的感染率有增多趨勢，但對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感。表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素、頭孢吡肟完全耐藥，而對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感，表皮葡萄球菌尚對克林霉素有較高的敏感性。在針對老年患者革蘭陽性菌感染時，抗菌藥物的安全性不容忽視，糖肽類抗生素如萬古霉素、替考拉寧是治療革蘭陽性球菌感染的有效藥物，但因肝、腎毒性限制了臨床對其的選擇；利奈唑胺對細菌作用的靶位和方式的獨特性，以及較強的組織穿透力使其對各類革蘭陽性球菌感染具有良好的抗菌活性[15]，對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）以往首選萬古霉素，目前認為利奈唑胺療效與其相當，由于其有腎毒性小的優(yōu)勢，更適用于腎功能不全或正在接受其他腎毒藥物治療的患者[16]。利奈唑胺的主要不良反應(yīng)為血小板減少，與該藥對骨髓的抑制有關(guān)[17]，為可逆性，隨著感染的控制及停藥，血小板逐漸恢復(fù)，對老年患者嚴重感染選擇利奈唑胺時，應(yīng)注意檢測血常規(guī)，特別是血小板的變化情況。

近年來真菌感染有上升趨勢，對抗真菌藥物敏感性較高[18]，本組研究共檢出真菌12株，占13.9%，主要為白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌等，對抗真菌藥物敏感，僅氟康唑?qū)Π咨俳z酵母菌耐藥率33.47%。老年人體質(zhì)弱，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，長期使用抗生素普遍，SAP時更易繼發(fā)真菌感染，對高齡、免疫力低下、長期使用抗生素、激素或置管的老年SAP患者應(yīng)警惕真菌感染。

本組資料顯示，老年SAP以感染革蘭陰性桿菌肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌多見。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，上述致病菌均為醫(yī)院感染的主要病原菌，提示了其存在多藥耐藥和交叉耐藥的可能，應(yīng)按規(guī)范要求[19-21]，嚴格執(zhí)行院感管理制度，加強防護消毒意識。在盡早預(yù)防和積極治療原發(fā)病的同時，重視病原學(xué)檢查，第一時間進行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整方案。感染最初的經(jīng)驗性治療，抗生素選擇要考慮本病區(qū)或本醫(yī)院細菌發(fā)生率及耐藥情況，健全病原檢測與細菌耐藥檢測體系，合理并規(guī)范的使用抗生素。有效控制感染，促進排痰，保持呼吸道通暢是治療的關(guān)鍵。

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