施 怡 顏志勇 謝伯軍

食管癌UICC分期系術(shù)后病理分期，可以準(zhǔn)確指導(dǎo)術(shù)后綜合治療及預(yù)后評(píng)價(jià)，而臨床上近半數(shù)食管癌因病情晚，無法手術(shù)或不能手術(shù)，需要接受放射治療。食管癌非手術(shù)治療準(zhǔn)確分期艱難，臨床分期主要根據(jù)CT掃描、腔內(nèi)超聲、PET-CT等方法[1～5]。雖然腔內(nèi)超聲和PET-CT在分期準(zhǔn)確性方面優(yōu)于CT掃描，但根據(jù)我國(guó)實(shí)情，短期內(nèi)難以廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，CT技術(shù)的發(fā)展使其對(duì)食管癌的分期準(zhǔn)確率有所提高，對(duì)T4準(zhǔn)確率更高[6,7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年～2009年我院收治食管癌患者182例，均有完整臨床和CT資料，并經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管鱗癌，放療前均未發(fā)生轉(zhuǎn)移，男性114例，女性68例，年齡45～84歲，中位年齡70歲。病變部位：頸段19例，胸上段38例，胸中段103例，胸下段22例。CT掃描顯示腫瘤長(zhǎng)度為1.5～14.7 cm，中位數(shù)5.0 cm，其中<3.0 cm 30例，3.1～5.0 cm 42例，5.1～7.0 cm 60例，>7.1 cm 50例。最大層面的食管直徑≤2.0 cm 52例，2.1～4.0 cm 51例，>4.1 cm 79例。腫瘤無明顯強(qiáng)化2例，輕度強(qiáng)化92例，中度強(qiáng)化86例，明顯強(qiáng)化2例。腫瘤邊緣規(guī)則54例，邊緣不規(guī)則但無明顯外侵62例，明顯外侵66例。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法 放療前均應(yīng)用東芝16層螺旋CT行增強(qiáng)掃描，掃描范圍為胸部+中下頸部，螺旋CT掃描螺距1.0，層間距5 mm。選用非離子型對(duì)比劑碘佛醇50 ml 33.9 g(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，于患者肘部置入靜脈留置針(20GX 29 mm)推注，對(duì)比劑成人劑量按1.2～1.5 ml/kg，注射速度為1.5～2.0 ml/s，延遲時(shí)間為60 s。

1.2.2 觀察方法 由3位有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷科醫(yī)師對(duì)放療前CT資料進(jìn)行分析，從食管癌強(qiáng)化程度、邊緣情況、病灶長(zhǎng)度、最大層面的食管直徑4個(gè)方面，分析食管腫瘤CT表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系。以食管腫瘤與胸鎖乳突肌CT值之差作為參考值，將食管腫瘤強(qiáng)化程度分為無明顯強(qiáng)化(<30 Hu)，輕度強(qiáng)化(30～59 Hu)，中度強(qiáng)化(60～90 Hu)，明顯強(qiáng)化(>90 Hu)。

1.2.3 放射治療 所有病例采用常規(guī)分割放射治療。定位方法：胸段食管癌采用3個(gè)野照射，頸段設(shè)兩前斜野或T形野，放射野上下界分別在病變上下各擴(kuò)3.0 cm，前野寬6.0 cm，后斜(兩前斜)野寬4.5～5.5 cm。所有患者采用8 MVX射線，2 Gy/次，5次/周，總劑量64～68 Gy，分32～34次、42～46天完成。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

食管癌的近期療效評(píng)價(jià)在放療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，參照萬鈞1989年提出的食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，食管X線攝片邊緣光滑，鋇劑通過順利，但管壁稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄和黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃?；部分緩解(PR)：病變大部分消失，無明顯的扭曲或成角，無腔外潰瘍，鋇劑通過尚順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及小龕影，或邊緣雖光滑但管腔有明顯狹窄；無緩解(NR)：放療結(jié)束時(shí)，病變有殘留或病變無明顯好轉(zhuǎn)，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

局部控制率及生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算，并應(yīng)用logrank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

截止2011年12月隨訪率為100.0%，2年局部控制率為63.7%。

2.2 食管腫瘤CT表現(xiàn)及與其預(yù)后關(guān)系

食管腫瘤CT表現(xiàn)與患者近期療效、遠(yuǎn)期局部控制率的關(guān)系見表1。

表1 食管腫瘤CT表現(xiàn)與患者近期療效和2年局部控制率的相關(guān)性(例)

中度強(qiáng)化者近期療效較輕度強(qiáng)化者好(χ2=7.32,P<0.05),2年局部控制率分別為73.3%和54.3%(χ2=6.0,P<0.05)，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無強(qiáng)化和明顯強(qiáng)化者因病例數(shù)太少，故不進(jìn)行分析。

食管腫瘤邊緣規(guī)則者近期療效較邊緣不規(guī)則(χ2=6.87,P<0.05)和明顯外侵者好(χ2=6.04,P<0.05)，邊緣不規(guī)則者好于明顯外侵者(χ2=6.0,P<0.05)。2年局部控制率邊緣規(guī)則者(77.8%)明顯高于邊緣不規(guī)則者(67.7%)(χ2=4.02,P<0.05)和明顯外侵者(48.5%) (χ2=16.0,P<0.05)，不規(guī)則者高于明顯外侵者(χ2=3.88,P<0.05)。

病變長(zhǎng)度對(duì)患者預(yù)后影響顯著(P<0.05)，病變長(zhǎng)度越長(zhǎng)預(yù)后越差，病變長(zhǎng)度越短預(yù)后越好。食管病變最大層面的直徑對(duì)患者預(yù)后無顯著影響(P>0.05)。

3 討論

放療是中晚期食管癌主要治療方法之一，臨床分期早晚是最主要預(yù)后影響因素之一[8]。好的分期標(biāo)準(zhǔn)首先應(yīng)該能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)患者實(shí)際預(yù)后情況，從二十世紀(jì)末至今，CT檢查已普遍應(yīng)用于臨床，基于CT掃描的三維適形放療技術(shù)已成為主流技術(shù)，因此把CT圖像信息納入分期標(biāo)準(zhǔn)非常必要。對(duì)于食管癌的放療是否存在劑量效應(yīng)關(guān)系，國(guó)內(nèi)外一直存在爭(zhēng)議，早期萬鈞曾對(duì)221例食管癌患者進(jìn)行前瞻性分組研究，結(jié)果顯示處方劑量為50 Gy組和70 Gy組5年生存率并無差異，10年生存率分別為9.3%和11.1%，認(rèn)為食管癌單純放療時(shí)不必追求高劑量照射。近期歐美國(guó)家進(jìn)行的多個(gè)周期放化療前瞻性隨機(jī)分組研究也提示提高食管癌的放療劑量并沒有獲得局部控制率和生存率改善，2年局部控制率均在50%上下[9]。由于國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究仍認(rèn)為，食管癌接受60～70 Gy照射的療效優(yōu)于不足60 Gy者，因此目前臨床采用的食管癌根治性放療處方劑量仍多在60～70 Gy。Denys等采用放化療綜合治療62例Ⅲ～Ⅳ期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者，并前瞻性分析腫瘤退縮速度對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)CR或者接近CR患者的預(yù)后優(yōu)于部分退縮/無退縮的患者。該結(jié)果與本文的研究結(jié)果類似，進(jìn)一步證實(shí)治療結(jié)束時(shí)腫瘤殘留預(yù)示著預(yù)后欠佳，放療結(jié)束時(shí)腫瘤殘留提示預(yù)后不良，放療局部控制情況好者，預(yù)示著預(yù)后相對(duì)較好。因?yàn)樽罱K的治療效果是由殘留的對(duì)輻射抗拒的克隆源性細(xì)胞決定的，腫瘤體積的縮小并不能使整個(gè)腫瘤恢復(fù)到未治療的敏感狀態(tài)，伴隨每一次照射，不敏感細(xì)胞的比例逐漸增高，而且變得更具有抵抗，可能是腫瘤復(fù)發(fā)的根源之一，從而導(dǎo)致治療失敗。

食管無漿膜層，使得食管癌在較早期時(shí)可直接向周圍組織器官侵襲，如主支氣管、肺門、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈、縱隔胸膜等。縱軸擴(kuò)散是沿壁內(nèi)淋巴網(wǎng)和神經(jīng)周圍間隙向上或向下轉(zhuǎn)移，食管癌可通過壁內(nèi)的淋巴管擴(kuò)散，可形成壁內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或多中心來源而形成多中心病灶。劉復(fù)生報(bào)道多源性食管癌的發(fā)生率為10.8%，從食管癌病理研究中發(fā)現(xiàn)食管黏膜上皮增生、間變和上皮內(nèi)癌可連續(xù)或間斷分布于整個(gè)食管黏膜，其最大范圍可達(dá)食管縱長(zhǎng)13 cm。食管癌放療前食管鋇餐造影顯示病變長(zhǎng)度是影響食管癌預(yù)后的重要因素，放療前食管鋇餐造影病變?cè)介L(zhǎng)預(yù)后越差，病變?cè)蕉填A(yù)后越好[8,10,11]，該結(jié)果與本文的研究結(jié)果類似。

中晚期食管癌大體臨床病理分型為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。髓質(zhì)型組織主要向食管壁內(nèi)擴(kuò)展，食管壁明顯增厚，蕈傘型癌組織常呈卵圓形并突向食管腔內(nèi)類似蘑菇狀，多數(shù)病例的癌組織并不累及食管全周，僅侵犯食管壁的一部分或大部。潰瘍型病變癌組織常累及食管壁的一部分，癌組織很薄?？s窄型病變癌組織呈明顯的狹窄與梗阻，局部管壁常常縮短，幾乎累及食管壁全周，癌組織已穿透肌層。腔內(nèi)型腫瘤突向食管腔內(nèi)呈圓形或卵圓形隆起，無蒂或有蒂，與食管壁相連。由于不同分型與預(yù)后相關(guān)，一般認(rèn)為蕈傘型和腔內(nèi)型對(duì)放射線敏感，髓質(zhì)型中度敏感，縮窄型較抗拒。顯然癌細(xì)胞類型與分化程度對(duì)預(yù)后具有重要影響。蕈傘型、腔內(nèi)型食管癌主要向腔內(nèi)生長(zhǎng)，其形態(tài)、生物學(xué)行為在CT圖像上表現(xiàn)為食管腫瘤直徑大，邊緣規(guī)則。

實(shí)體癌微循環(huán)狀態(tài)一定程度上決定瘤內(nèi)氧合狀態(tài)并影響腫瘤細(xì)胞的增殖狀態(tài)。腫瘤微循環(huán)的特點(diǎn)：腫瘤生長(zhǎng)、新生血管形成與血流量增加有關(guān)。但腫瘤的血管新生環(huán)境惡劣，其新生血管有些是畸形血管，其內(nèi)皮不完整或間隙較大，而且缺少平滑肌和神經(jīng)分布，容易被壓扁。這些異常造成惡性腫瘤不同區(qū)域血流的異質(zhì)性和腫瘤間質(zhì)滲透壓異常，使得腫瘤血流生理和血流動(dòng)力學(xué)變得更加復(fù)雜，同時(shí)這些變化也成為CT強(qiáng)化，顯示病變特征的基礎(chǔ)[12]。乏氧作為惡性實(shí)體腫瘤微環(huán)境的重要特征之一，能促進(jìn)腫瘤的惡性化進(jìn)程，并造成治療抵抗[13]。

放射治療是食管癌有效的治療手段，2年局部控制率中度強(qiáng)化的好于輕度強(qiáng)化的，邊緣規(guī)則的好于邊緣不規(guī)則的和明顯外侵的，邊緣不規(guī)則的好于明顯外侵的，病變?cè)介L(zhǎng)預(yù)后越差，病變?cè)蕉填A(yù)后越好，食管病變最大層面的直徑對(duì)預(yù)后無顯著影響。

總之，食管腫瘤強(qiáng)化低、明顯外侵、病灶長(zhǎng)提示無轉(zhuǎn)移生存率明顯下降，因此可據(jù)此做出粗略判斷。增強(qiáng)CT掃描較CT平掃提供更祥細(xì)的圖像信息，因此，增強(qiáng)CT掃描可能對(duì)食管癌及預(yù)后關(guān)系能作出更準(zhǔn)確的分析。

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