李慧靈 林 嫻 吳宏清 倪曉雷 張秀春 陳美英 潘建基

我們從2008年05月至2010年05月，對 48例經(jīng)影像學檢查證實有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，行根治性放療，分析在B點照射劑量達50 Gy時，針對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部補量，觀察其療效和近期不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例宮頸癌患者均經(jīng)病理檢查證實，其中鱗癌44例，腺癌3例，腺鱗癌1例。排除遠處轉(zhuǎn)移。按FIGO分期：Ⅱa 期2例，Ⅱb期 12例，Ⅲa 期4例，Ⅲb 期30例。

1.2 診斷標準

結(jié)合腫瘤標記物SCC水平、臨床癥狀、婦科檢查及影像學檢查結(jié)果確診。參照文獻診斷標準[1,2]：① CT、MRI檢查顯示盆腔淋巴結(jié)最短徑大于1 cm的淋巴結(jié)強化明顯；②最短經(jīng)小于1 cm的淋巴結(jié)增強掃描后明顯強化、形狀不規(guī)則或中心有壞死；③ PET-CT檢查陽性。

1.3 放療方法

1.3.1 外照射 盆腔外照射采用前后對穿兩野或前后對穿野+左右側(cè)野四野盒式照射，上界在L4～L5上緣，下界在陰道受累病灶下緣2 cm，左右界在左右真骨盆外緣外1.5～2 cm，前界在恥骨前緣或中段，后界在尾骨前緣。6 MV-X或18 MV-X射線照射，每次DT200 cGy,每周5次，先行全盆腔照射，DT30～40 Gy，然后中間鉛擋再加量DT10～20 Gy,使B點DT達50 Gy。盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部補小野加量至總DT58～ 60 Gy。

1.3.2 內(nèi)照射 盆腔外照射DT30～40 Gy后，行婦科檢查或CT/MRI檢查，以評價宮頸腫瘤退縮情況，確定近距離后裝治療A點劑量和次數(shù)。

分次量及治療次數(shù)：采用核通后裝機治療，192Ir治療，依照ICRU38號報告[3]，選擇A點為劑量參考點，處方劑量600～700 cGy，每周1～2次。分次量及治療次數(shù)見表1。危及器官各分次限量：直腸≤60% A點處方劑量，膀胱≤70% A點處方劑量。

表1 外照射和HDR劑量

1.4 化療方案

本組中有44例同時輔助化療3～4個周期，方案為單藥DDP每周化療，或紫杉醇+鉑類、吉西他濱+鉑類聯(lián)合化療。

1.5 觀察和隨訪

治療期間每周記錄不良反應(yīng)，觀察臨床癥狀、婦科檢查及血像和生化檢查結(jié)果。盆腔照射DT50 Gy時，行彩超和(或)CT或MRI檢查，觀察盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)退縮情況。治療結(jié)束后2、4個月復查，行婦科檢查，同時行CT、MRI或PET-CT檢查，檢測血SCC水平，評價盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及宮頸原發(fā)灶退縮情況。近期療效以治療結(jié)束后4個月腫瘤退縮情況來評價。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時間

隨訪起始日為治療結(jié)束日，截止日期為2012年03月，隨訪時間為22～43個月，中位隨訪時間為31個月。無失訪者，隨訪率為100.00%。

2.2 療效

患者均完成治療計劃，完全有效率(CR)為83.33%(40/48)、PR為97.92%(47/48)。治療結(jié)束后4個月復查，結(jié)果顯示41例盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均消失，6例淋巴結(jié)體積縮小25%～50%，1例淋巴結(jié)體積縮小<25%。

3例分別在治療結(jié)束后6個月和8個月、11個月出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予全身化療及放療；其中1例存活10個月因病情進展死亡，另2例分別存活14個月、25個月至今。1例治療結(jié)束后9個月出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放療和化療，7個月后死于肺和縱隔轉(zhuǎn)移。1例宮頸癌伴左髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療結(jié)束后9個月出現(xiàn)盆壁復發(fā)，行放療+化療，存活10個月至今。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間出現(xiàn)尿頻、尿痛5例，對癥治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消退。Ⅱ度腹瀉25例和Ⅲ度腹瀉4例，均為輔助化療患者，積極給予對癥治療或暫停放療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。3例分別在治療結(jié)束后6、7和9個月出現(xiàn)大便帶血，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸前壁放射性改變。無陰道明顯狹窄、膀胱和直腸潰瘍或瘺等嚴重不良反應(yīng)。

2.4 遠處轉(zhuǎn)移

1例在放化療后15個月出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，PET及婦科檢查盆腔、宮頸和陰道未見復發(fā)，對腰椎轉(zhuǎn)移灶行放療+化療。2例患者在治療結(jié)束后6個月和8個月行MRI和婦科檢查，宮頸無復發(fā)，PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放化療。1例出現(xiàn)鎖骨上和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放棄治療。

3 討論

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌常見的轉(zhuǎn)移部位之一，其受累的發(fā)生率ⅠB/Ⅱ期(FIGO分期)為15%～30%，Ⅲ期為45%～60%[3]，并且是影響患者預后的重要因素之一。宮頸癌根治性放療后仍有50%的盆腔復發(fā)，這局部區(qū)域失敗部分是由于盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未控[4]。如何在治療宮頸原發(fā)灶同時使盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)接受合理的劑量照射，目前越來越受到臨床重視。

臨床上定義B點劑量為50 Gy,是指外照射時閉孔淋巴結(jié)區(qū)域的劑量，而在宮頸癌盆腔外照射和高劑量率內(nèi)照射時，兩者對于盆腔淋巴結(jié)的劑量均有貢獻。劑量學研究表明，宮頸癌進行近距離照射治療時，因存在周邊劑量陡降，導致B點實際接受劑量約為宮頸中心處方劑量的28%，髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)域接受的劑量更低，而髂總、骶前淋巴結(jié)則未接受近距離照射，這可能是影響盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局控率的因素之一。因此，為提高盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)照射劑量，臨床上通常在盆腔和宮頸常規(guī)接受根治劑量放療后，采用局部照射對淋巴結(jié)進行推量，以期望提高盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局控率和患者生存率。

盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通常照射劑量為60～65 Gy，其中包括后裝治療的劑量貢獻[5]。Logsdon等[6]則建議盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)照射劑量為60～62 Gy。本組治療盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部補小野加量至總DT58～ 60 Gy，結(jié)合高劑量后裝治療，劑量可達62～ 65 Gy，宮頸原發(fā)灶完全有效率CR及部分有效率PR分別為83.33%(40/48)、100.00%(48/48)。治療結(jié)束4個月后復查顯示有41例盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均消失，6例縮小，1例治療前淋巴結(jié)大小在3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm,伴中央?yún)^(qū)壞死，治療后縮小<25%。結(jié)果優(yōu)于Logsdon等[6]所報道50%的消失率，可能是由于本組有較多的早期病例，同時合并同步化療。我們認為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)治療后不能消失主要原因：采取常規(guī)照射治療方法進行補量，為了保護正常組織，未能將處方劑量提至更高；晚期患者宮頸腫瘤大，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積常常也大，常合并貧血和(或)中央壞死，對放射治療抗拒。

由于盆腔淋巴結(jié)區(qū)域周圍存在重要器官小腸和或乙狀結(jié)腸，對該區(qū)域進行推量勢必使這些器官受量升高，導致小腸和乙狀結(jié)腸放射性并發(fā)癥發(fā)生率升高。在全盆腔外照射結(jié)束后，我們采取針對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)設(shè)計前后對穿小野照射補量，治療進行優(yōu)化，盡量控制小腸和乙狀結(jié)腸的照射體積和受量，治療中胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為50%。隨訪至今未出現(xiàn)嚴重小腸和乙狀結(jié)腸不良反應(yīng)。

為更好地保護正常組織，減輕治療的副反應(yīng)，同時提高照射劑量，盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放射治療補量臨床上可采用三維適形放射治療(3DCRT)的序貫治療，或者采用調(diào)強放射治療(IMRT)對受侵淋巴結(jié)進行同步照射。與常規(guī)照射補量相比，3DCRT 和IMRT可使轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)照射劑量更高，也提高腫瘤控制率,副反應(yīng)并不增加。

近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI和PET-CT在宮頸癌治療中的應(yīng)用，使得盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷率提高[8]。由于PET從分子代謝的角度判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷更加準確，可以診斷5 mm 以上的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[7]。Havrilesky等[9]研究結(jié)果顯示PET-CT的功能影像優(yōu)于MRI和CT的解剖影像。

本組資料顯示，遠處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因之一。在放射治療過程中高劑量后裝治療也對盆腔淋巴結(jié)劑量有貢獻，然而治療中子宮和宮頸的位置常常變化大，使得其對盆腔淋巴結(jié)所貢獻的劑量臨床上難以評估。怎樣提高宮頸原發(fā)灶和盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)控制率，減輕治療的不良反應(yīng)，有待進一步研究和探討。

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