羅良初 黃金 童成枝

（1.中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙410013；2.湖南省第二人民醫(yī)院介入治療中心，湖南 長沙410007）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneuos coronary intervention，PCI）是目前治療冠心病的常用手段之一。冠心病的高發(fā)和高危人群主要是老年人，而在以老年人群為主的冠心病患者身上實(shí)施有創(chuàng)性的PCI治療措施時，難免會發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此，在冠狀動脈介入圍手術(shù)期護(hù)理中，積極防范、及時發(fā)現(xiàn)和有效處理各種并發(fā)癥尤為重要。本文對2011年1月～2012年6月在我科接受PCI治療的183例冠心病患者進(jìn)行回顧性的總結(jié)，分析并發(fā)癥的發(fā)生及可能的原因，以便為降低PCI治療的并發(fā)癥提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年6月在湖南省第二人民醫(yī)院介入治療中心非急診條件下行PCI的患者，術(shù)者均為同一組手術(shù)醫(yī)生。根據(jù)患者血管情況在局麻下選擇穿刺橈動脈或股動脈，先行冠狀動脈造影，再根據(jù)病變部位、性質(zhì)和程度選擇PCI方法。術(shù)中肝素化，術(shù)畢送回病房，術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)抗凝治療，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 研究者自行設(shè)計(jì)查閱病歷登記表，內(nèi)容包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、受教育程度、職業(yè)）及與疾病相關(guān)信息（入院診斷、從發(fā)病后到行PCI治療的時間、行PCI次數(shù)、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥、并發(fā)癥的處理及護(hù)理措施、并發(fā)癥的處理效果、出院狀況、住院天數(shù)等）。研究者對所有患者病歷進(jìn)行逐個查閱和登記。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對患者基本特征和并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 PCI患者的基本特征 2011年1月～2012年6月在我科行PCI術(shù)患者183例，其中男性103例，女性80例。年齡47～84歲，平均69.1歲。其中首次行PCI術(shù)患者152例，再次行PCI術(shù)患者31例，本組患者不包括行急診PCI術(shù)患者，均為行擇期PCI術(shù)患者。

2.2 PCI術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生狀況及分析 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，以血管并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)最多，共計(jì)23例；骨筋膜室綜合征發(fā)生例數(shù)最少，共計(jì)2例，具體情況（表1）。

表1 冠狀動脈介入治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 （n＝183）

3 發(fā)生并發(fā)癥的原因分析與處理對策

3.1 血管并發(fā)癥 患者行PCI術(shù)后常見血管并發(fā)癥為皮下血腫[1]和假性動脈瘤[2]。因介入術(shù)中及術(shù)后大劑量應(yīng)用抗凝藥，以減少介入術(shù)中及術(shù)后急性或亞急性血栓形成，但抗凝藥物的應(yīng)用阻礙了血管穿刺路徑的止血，導(dǎo)致血管壁不能封閉穿刺部位，增加皮下血腫及假性動脈瘤的發(fā)生率。多發(fā)生于術(shù)后4～24h。因此，對術(shù)程較長、使用較大劑量抗凝藥的患者，術(shù)后應(yīng)延長壓迫和觀察時間；術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)密切觀察有無滲血，同時觸摸大腿根部及腹壁或手臂周圍是否發(fā)硬、增粗，局部皮膚有無淤血；觀察皮膚有無出血點(diǎn)，大小便顏色，有無牙齦出血、鼻出血等情況。局部皮下小血腫無需特殊治療，一般可自行吸收。血腫較大而無血管雜音者，重新加壓包扎24～48h，股動脈穿刺應(yīng)沙袋壓迫8h。如出現(xiàn)假性動脈瘤，應(yīng)按壓動脈至血管雜音消失為止，如血管雜音一直存在，應(yīng)行手術(shù)治療。本組23例發(fā)生血管并發(fā)癥的患者，其中橈動脈組發(fā)生血腫2例，股動脈組發(fā)生血腫17例、假性動脈瘤4例。經(jīng)上述方法處理后血腫和假性動脈瘤均消失。

3.2 尿潴留 患者PCI術(shù)后發(fā)生尿潴留與多數(shù)老年男性患者均有不同程度的前列腺增生、手術(shù)前未行臥床排尿訓(xùn)練及術(shù)后情緒緊張等有關(guān)。常發(fā)生于術(shù)后1～8h。為使患者術(shù)后能順利排尿，護(hù)理人員要積極指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前床上排尿訓(xùn)練，可建議男性患者側(cè)臥位排尿，同時要做好患者的心理護(hù)理，解除因排尿不暢引起的緊張、羞澀情緒，取得配合，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本組11例發(fā)生尿潴留的患者中，9例在通過改變體位、局部按摩、局部熱敷和流水聲誘導(dǎo)等方法后順利排出，2例在誘導(dǎo)排尿無效情況下及時行導(dǎo)尿術(shù)，均未發(fā)生造影劑相關(guān)性腎病等嚴(yán)重后果。

3.3 迷走神經(jīng)反射 PCI術(shù)后出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，多因患者精神過度緊張、拔管時刺激及拔管后按壓手法過重引起的疼痛、血容量不足、尿潴留等引起。本組8例均發(fā)生于股動脈組術(shù)后6～8h予以拔除鞘管或壓迫止血時，經(jīng)積極治療和護(hù)理后，患者生命體征均恢復(fù)正常。患者出現(xiàn)打哈欠，自感頭暈、惡心、胸悶、心悸，繼而出現(xiàn)面色蒼白、嘔吐、全身大汗、四肢厥冷，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志模糊、意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示心率驟降＜50次／min，血壓下降，甚至低于90／60mmHg。術(shù)前采取講解、發(fā)放資料、請手術(shù)成功者現(xiàn)身說法等方式，使患者了解手術(shù)的必要性、方法、過程、注意事項(xiàng)及安全性，減輕患者緊張情緒。指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)食不宜過飽。術(shù)后鼓勵患者進(jìn)食、飲水要少量多次，預(yù)防低血糖反應(yīng)及胃腸道突然擴(kuò)張誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。排尿困難者盡早誘導(dǎo)排尿，無效時及時導(dǎo)尿，避免膀胱過度充盈、擴(kuò)張刺激壓力感受器，反射性引起迷走神經(jīng)興奮。拔管時為預(yù)防迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，可先給予利多卡因局麻后拔管，拔管后繃帶包扎傷口不宜過緊，尤其男性患者注意避免繃帶壓迫睪丸引起疼痛而發(fā)生迷走神經(jīng)反射，保持輸液管路通暢。一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，立即快速靜脈滴入平衡鹽液、低分子右旋糖酐等，維持有效循環(huán)血量；將患者去枕平臥、頭偏向一側(cè)，同時給予氧氣吸入；若有心率減慢，遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品0.5～1mg；必要時靜脈推注多巴胺，嚴(yán)密觀察心率、血壓及病情變化；同時積極安慰患者，緩解其緊張焦慮心理。

3.4 造影劑相關(guān)腎病 造影劑相關(guān)腎病是指使用造影劑48h內(nèi)發(fā)生的排除其他原因的急性腎功能損害。盡管目前普遍使用非離子型造影劑碘相比以前的離子型造影劑是一個重大的飛躍，但其滲透壓仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿滲透壓[3]，在體內(nèi)以原形由腎小球?yàn)V過而不被腎小管吸收，脫水時該藥在腎內(nèi)濃度增高，可致腎損害而發(fā)生急性腎衰竭。另外，由于患者老年居多、慢性腎功能不全、糖尿病等各種高危因素，增加了造影劑相關(guān)腎病的發(fā)生。故應(yīng)盡量減少造影劑的用量，術(shù)前術(shù)后予以充分的水化，促進(jìn)造影劑的排泄。對已有腎功能損害及糖尿病等高?；颊?，應(yīng)選用等滲的造影劑并減少術(shù)中用量。避免在短期內(nèi)重復(fù)造影及使用腎毒性藥物。本組發(fā)生6例造影劑腎相關(guān)腎病，通過充分的水化擴(kuò)容、堿化尿液、加強(qiáng)利尿等對癥支持處理，腎功能均恢復(fù)至介入治療前的水平。

3.5 造影劑副作用 老年患者對造影劑藥物耐受性較差，可出現(xiàn)全身發(fā)熱、面色潮紅、惡心嘔吐、頭暈、胸悶、心慌、蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣等輕中度不適，甚至發(fā)生呼吸困難、血壓下降、休克、心跳呼吸停止等重度不良反應(yīng)。行PCI術(shù)前，應(yīng)評估患者的過敏史，對有高危因子的患者，嚴(yán)格掌握使用造影劑的指征，盡可能改善和糾正危險(xiǎn)因素：如改善患者心肺功能、控制好血糖、血壓以及肝腎功能，術(shù)前術(shù)后充分水化，術(shù)中應(yīng)用非離子型造影劑，操作者提高操作技術(shù)水平，盡量減少造影劑用量，鼓勵患者術(shù)后多飲水，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜，術(shù)后4h尿量＞1 000～2 000ml，以減輕造影劑對腎臟的損害。備好急救藥品、氧氣、吸痰器等搶救儀器。護(hù)理人員都接受過有關(guān)造影劑反應(yīng)防治知識的培訓(xùn)，能夠仔細(xì)觀察、正確判斷并及時處理。本組發(fā)生造影劑反應(yīng)的5例患者，均為輕中度，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏、止吐、吸氧等對癥處理后，癥狀緩解。

3.6 骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征是經(jīng)橈動脈介入治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后2～12h。其臨床表現(xiàn)為前臂掌側(cè)腫脹，劇烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被動伸腕，伸指加劇，早期搏動尚可存在。嚴(yán)重者若治療不及時，需截肢治療。護(hù)理上應(yīng)注意術(shù)側(cè)手臂制動，避免活動引起出血。術(shù)肢抬高，應(yīng)高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，緩解腫脹。應(yīng)用高滲藥物局部濕敷，如硫酸鎂等。若皮膚表面出現(xiàn)張力性水泡，可用乙醇紗布覆蓋后包扎。有報(bào)道采用注射器粗針頭，進(jìn)行多點(diǎn)穿刺腫脹皮膚，以降低皮膚表面張力[4]。必要時切開引流。情況允許，可暫時停用抗凝藥物。本組中2例發(fā)生骨筋膜室綜合征，停用肝素，局部冰敷，理療后癥狀緩解，至出院時橈動脈搏動減弱，隨訪1個月后搏動恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

冠心病患者冠狀動脈介入治療后會引起諸多的并發(fā)癥，通過對183例行PCI術(shù)的冠心病患者術(shù)后并發(fā)癥的原因分析和處理對策的總結(jié)，提示在行PCI術(shù)后應(yīng)注意觀察有無血管并發(fā)癥、尿潴留、迷走神經(jīng)反射、造影劑相關(guān)腎病、造影劑副作用、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)各種并發(fā)癥發(fā)生的時間、規(guī)律、特點(diǎn)、伴隨癥狀等相關(guān)因素，盡早識別，準(zhǔn)確判斷，及時報(bào)告醫(yī)生，及時采取針對性的治療和護(hù)理措施，將并發(fā)癥的危害降至最低，提高PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

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