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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，山東 青島 266003)

研究顯示，新輔助化療可以提高進(jìn)展期胃癌病人的手術(shù)切除率及生存時(shí)間[1]，因此越來越受到人們重視。術(shù)前客觀、準(zhǔn)確評價(jià)療效對于病人綜合治療模式、化療方案、治療周期數(shù)的選擇至關(guān)重要。但是，目前對胃癌新輔助化療效果尚缺乏一種準(zhǔn)確的評價(jià)方法。而且胃腸道為空腔臟器，套用現(xiàn)有的實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)似乎并不適用。氟標(biāo)記脫氧葡萄糖(FDG)PET-CT檢查在多種腫瘤的診斷、分期以及療效判斷等方面的價(jià)值已得到肯定。FDG攝取值可以早期、有效地評估新輔助治療效果[2-4]，但是關(guān)于胃癌的報(bào)道較少，且結(jié)果相差較大。因?yàn)榇蠹s30%的胃癌病灶FDG攝取不足[5]，其中主要是Lauren分類中非腸型胃癌，本研究主要針對腸型胃癌進(jìn)一步探討腫瘤代謝體積(MTV)對新輔助化療效果評價(jià)的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

不能行完全根治性切除并接受化療的進(jìn)展期胃癌病人35例，男25例，女10例；年齡42～71歲，平均(56.5±7.8)歲；所有病人均經(jīng)病理檢查證實(shí)為腸型胃癌；病理分級：1a級2例，1b級15例，2級14例，3級4例。所有病人無絕對化療禁忌證，其中行FOLFOX方案化療15例，DCF方案化療20例，所有病人在新輔助化療前后行PET-CT檢查。

1.2 檢查方法

顯像儀器為美國GE公司Discovery LS PET-CT scanner，18F-FDG由美國GE公司生產(chǎn)的回旋加速器PET trace及化學(xué)合成模塊自動(dòng)合成，放化純度>95%。受檢者空腹6 h以上，經(jīng)測定確認(rèn)血糖在正常范圍后，肘靜脈注射FDG 5.5～7.4 MBq/kg，平靜休息30 min。根據(jù)病人的身高掃描6～8個(gè)床位。CT掃描的條件為：管電壓140 kV，電流90 mA，層厚4.25 mm。 PET數(shù)據(jù)經(jīng)CT衰減校正后，在XELERIS工作站采用二維采集OS-EM法進(jìn)行圖像重建。必要時(shí)加做特殊部位或局部延時(shí)顯像以排除胃腸道生理性攝取的影響。

1.3 PET-CT數(shù)據(jù)分析

圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分析，病變FDG濃集程度采用目測法和半定量分析法判斷。所有病人均在橫斷面上使用三維畫法自動(dòng)勾勒胃部病灶、正常胃壁的感興趣區(qū)(ROI)，取其最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)。取SUV=2.5為顯示ROI底限閾值，顯像區(qū)域?yàn)榇x活性區(qū)域，逐層勾畫出其邊界，每層面積乘以層厚得到每層體積，將每層體積相加得到MTV?？紤]PET部分容積效應(yīng)，PET高代謝區(qū)域可能包含有空腔區(qū)域，在確定MTV時(shí)去除此部分區(qū)域。

1.4 病理反應(yīng)評價(jià)方法

采用BECKER等[6]提出的原發(fā)灶組織病理消退分級方法評價(jià)：1a級，瘤床內(nèi)無殘余癌細(xì)胞；1b級，殘余癌細(xì)胞<10%；2級，殘余癌細(xì)胞10%～50%；3級，殘余癌細(xì)胞>50%。1a級和1b級為病理反應(yīng)有效組，2級和3級為病理反應(yīng)無效組。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)臨床病理參數(shù)與病理反應(yīng)的關(guān)系

NAC前后SUVmax、MTV比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.87、7.72，P<0.01)。見表1。NAC后SUVmax、MTV降低率與術(shù)后病理反應(yīng)相關(guān)(r=0.37、0.73,P<0.05)。NAC后有效、無效組SUVmax降低率、MTV降低率比較差異有顯著性(U=74.50、22.00，P<0.01)。見表2。

2.2 代謝參數(shù)對預(yù)測病理反應(yīng)的價(jià)值

通過ROC曲線分析結(jié)果顯示，SUVmax降低率曲線下面積為0.76，MTV降低率曲線下面積為0.93，兩者曲線下面積比較，差異有顯著意義(Z=1.99,P<0.05)。見圖1、表3。當(dāng)MTV降低率為49.4%時(shí)，預(yù)測病理評價(jià)有效的靈敏度為88.2%、特異度為88.9%。

表1 NAC前后代謝參數(shù)的比較

表2 兩組臨床病理參數(shù)比較±s)

圖1 ROC曲線分析不同代謝參數(shù)降低率對預(yù)測病理反應(yīng)價(jià)值

表3 代謝參數(shù)的降低率對預(yù)測病理反應(yīng)的作用(χ/%)

3 討 論

腫瘤負(fù)荷是腫瘤病人療效評價(jià)的核心，PET-CT檢查可包含腫瘤的代謝和解剖信息，能較準(zhǔn)確地反應(yīng)腫瘤負(fù)荷。以治療前后病灶SUVmax下降程度來評價(jià)胃癌NAC的療效，對胃食管交界處癌或胃癌病人病理反應(yīng)預(yù)測的靈敏度為44%～77%，特異度為86%～100%[5,7-8]。與本研究應(yīng)用NAC前后SUVmax減少43%為閾值預(yù)測病理反應(yīng)的結(jié)果相似。但也有報(bào)道認(rèn)為，F(xiàn)DG PET-CT預(yù)測病理反應(yīng)和預(yù)后價(jià)值有一定局限性，不能應(yīng)用于療效評價(jià)[9-10]。分析可能與不同入組條件、分析方法、界值選擇等因素有關(guān)。首先，通過分層分析顯示，在不同研究樣本中低分化和彌漫型胃癌的比例較高，其中Lauren分類中非腸型胃癌占60%～67%。此類型的胃癌治療反應(yīng)率較低、預(yù)后較差，因此與其他腫瘤相比，F(xiàn)DG PET-CT在胃癌的應(yīng)用中更為復(fù)雜。其次，腫瘤對FDG攝取程度是以SUVmax來量化，而其只代表組織內(nèi)某一點(diǎn)的代謝程度，并不反映總體代謝情況。最近研究結(jié)果顯示，CT體積可評價(jià)進(jìn)展期胃癌化療效果[11]。而CT體積變化常滯后于腫瘤細(xì)胞死亡，尤其在NAC后腫瘤細(xì)胞已發(fā)生壞死凋亡，但解剖成像可持續(xù)存在。因此，MTV作為衡量高代謝活性腫瘤細(xì)胞定量的代謝體積參數(shù)，其在療效評價(jià)中的價(jià)值可能會(huì)更高。本文的研究結(jié)果也顯示，MTV降低率與病理反應(yīng)呈顯著相關(guān)，以MTV降低率49.4%為閾值，預(yù)測病理反應(yīng)的靈敏度為88.2%，特異度為88.9%。而且與SUVmax相比，在預(yù)測胃癌NAC后的病理反應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高，在療效評價(jià)中具有較高診斷價(jià)值。

值得注意的是，目前對病灶攝取臨界值選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且不同臨界值是否影響腫瘤MTV，還沒有明確定論。但在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行測量時(shí)，不同臨界值僅影響MTV絕對值大小，并不影響MTV與實(shí)際腫瘤負(fù)荷的一致性。同時(shí)，F(xiàn)DG的攝取受注射與顯像時(shí)間間隔、腫瘤大小、血糖水平、重建圖像的空間分辨率等影響, 但若化療前后PET 測量條件相對固定, 胃癌NAC前后FDG攝取的變化與病理反應(yīng)和預(yù)后相關(guān)性較好[12]。另外，本研究主要缺陷在于小樣本的回顧性研究，且病例及化療方案的選擇與PET-CT 檢查時(shí)機(jī)都具有一定的異質(zhì)性。

總之，在胃癌NAC療效評價(jià)中，MTV的降低率可以較準(zhǔn)確地預(yù)測病理反應(yīng)，其預(yù)測準(zhǔn)確性要優(yōu)于SUVmax。同時(shí)，也應(yīng)注意到PET-CT監(jiān)測胃癌NAC療效還缺乏有效的評估標(biāo)準(zhǔn)，仍需要進(jìn)一步更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的前瞻性研究，以確定更加準(zhǔn)確的判定標(biāo)準(zhǔn)。

[1] SCHUHMACHER C, GRETSCHEL S, LORDICK F, et al. Neoadjuvant chemotherapy compared with surgery alone for locally advanced cancer of the stomach and cardia: European Organisation for Research and Treatment of Cancer rando-mized trial 40954[J]. J Clin Oncol, 2010,28(35):5210.

[2] HYUN H C, KIM J W, HAN K H, et al. Prognostic value of metabolic tumor volume measured by FDG-PET/CT in patients with cervical cancer[J]. Gynecologic Oncology, 2011,120(2):270-274.

[3] ZHU D, MA T, NIU Z, et al. Prognostic significance of metabolic parameters measured by18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in patients with small cell lung cancer[J]. Lung Cancer (Amsterdam, Netherlands), 2011,73(3):332-337.

[4] 史春雷,黃梅娟,王玲,等.18F-FDG PET/CT在彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤診治中臨床應(yīng)用[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2010,25(2):130-131,134.

[5] OTT K, FINK U, BECKER K, et al. Prediction of response to preoperative chemotherapy in gastric carcinoma by metabo-lic imaging: results of a prospective trial[J]. J Clin Oncol, 2003,21(24):4604-4610.

[6] BECKER K, MUELLER J D, SCHULMACHER C, et al. Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy[J]. Cancer, 2003,98(7):1521-1530.

[7] OTT K, WEBER W A, LORDICK F, et al. Metabolic imaging predicts response, survival, and recurrence in adenocarcinomas of the esophagogastric junction[J]. J Clin Oncol, 2006 24(29):4692-4698.

[8] LORDICK F, OTT K, KRAUSE B J, et al. PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction: the MUNICON phase Ⅱ trial[J]. Lancet Oncol, 2007,8(9):797-805.

[9] VALLB?HMER D, H?LSCHER A H, SCHNEIDER P M, et al.18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography for the assessment of histopathologic response and prognosis after completion of neoadjuvant chemotherapy in gastric cancer[J]. J Surg Oncol, 2010,102(2):135-140.

[10] OTT K, HERRMANN K, LORDICK F, et al. Early metabolic response evaluation by fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography allows in vivo testing of chemosensitivity in gastric cancer: long-term results of a prospective study[J]. Clin Cancer Res, 2008,14(7):2012-2018.

[11] LEE S M, KIM S H, LEE J M, et al. Usefulness of CT volumetry for primary gastric lesions in predicting pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in advanced gastric cancer[J]. Abdom Imaging, 2009,34(4):430-440.

[12] 汪劭婷,朱朝暉,李小毅,等. 胃癌新輔助化療療效臨床評價(jià)方法及進(jìn)展[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2010,2:200-204.