關(guān)鍵詞：慢性腎衰；營養(yǎng)不良；病因病機(jī)；益氣健脾和胃

中圖分類號：文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號：1007-2349（2013）02-0019-03

在慢性腎衰患者當(dāng)中，由于飲食的限制，胃腸功能的紊亂等諸多因素，慢性腎衰患者多存在低蛋白血癥、腎性貧血等營養(yǎng)不良狀況。其主要表現(xiàn)為血清清蛋白、膽固醇降低，并且前清蛋白、必需氨基酸減少，低鉀、低磷血癥，蛋白代謝率降低，干體重進(jìn)行性下降等。其病因病機(jī)概括為：脾腎兩虛，濕濁、痰瘀等導(dǎo)致的濁毒內(nèi)蘊(yùn)。為本虛標(biāo)實(shí)，常見虛實(shí)夾雜諸癥，晚期多以邪實(shí)為主，可累及多個(gè)臟器。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，基于“百病皆由脾胃而生”，“養(yǎng)生家，必當(dāng)以脾胃為先”，“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣”，“脾胃者，土也，萬物之母?！坞s證者，宜以脾胃為主”，“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失”的理論，確立益氣健脾和胃法，方用六君子湯合參苓白術(shù)散加減。

1臨床資料

收集30例海安縣中醫(yī)院腎科門診及病房的慢性腎衰營養(yǎng)不良患者臨床資料，其中男性17例，女性13例，平均年齡6197±1482歲，最長觀察6個(gè)月，最短1/2月，平均3個(gè)月。觀察益氣健脾和胃法治療慢性腎衰營養(yǎng)不良的臨床療效。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其適應(yīng)證候的辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨病與辨證相結(jié)合；（2）年齡大于18周歲，符合營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等得到有效控制。

2方法

21藥物組成基本藥味如下：黃 芪20 g，太子參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，炒陳皮3 g，法半夏10 g，淮山藥10 g，生苡仁10 g，制大黃5 g。偏重腎陰虛：加細(xì)生地、制首烏、山萸肉、旱蓮草；偏重腎氣虛：加厚杜仲、川斷；偏重腎陽虛：加仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉；偏重濕熱：加蒲公英、蛇莓、茜草、苦參、虎杖；偏重瘀血：加丹參、桃仁、紅花、赤芍。

22治療方法將30例患者分為中藥組18例及對照組（未服用中藥）12例，治療前中藥治療組與對照組年齡、性別等各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)2獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney Test），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明2組數(shù)據(jù)均衡可比。2組患者均給予基礎(chǔ)治療如降壓、糾正水酸堿電解質(zhì)平衡等。中藥組予以上述中藥湯劑，1劑/日，水煎200 mL，分早晚2次服用。平均觀察3個(gè)月，對其進(jìn)行營養(yǎng)不良狀況改善療效分析研究。

23統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（S）表示。正態(tài)分布資料采用配對t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)采用兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<005表示差異顯著，P<001表示差異極顯著。

3療效判定與治療結(jié)果

31主要癥狀的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要進(jìn)行對臨床營養(yǎng)不良癥狀表現(xiàn)積分（參見表1）療效分析。

32主要檢測生化指標(biāo)治療前后主要對血紅蛋白、血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、血脂進(jìn)行檢測及療效分析。

33治療結(jié)果數(shù)據(jù)經(jīng)兩配對資料的非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon Signed Ranks Test）檢驗(yàn)見下表，治療前中藥組與對照組各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney Test），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩組數(shù)據(jù)均衡可比。

34癥狀積分

341慢性腎功能衰竭癥狀分級量化積分見表4。

342SGA積分見表5。

4結(jié)果分析

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，對于患者血肌酐的下降及血清白蛋白的上升，中藥組治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），而對照組則保持穩(wěn)定，治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明加用健脾益氣和胃法對患者肌酐的下降及蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的改善要明顯優(yōu)于純西藥組。而對患者血色素、血尿素氮以及血脂的改變，中藥組與對照組均保持穩(wěn)定，治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于患者慢性腎衰臨床積分的改善，2組均有極顯著差異，說明對于慢性腎衰臨床癥狀的改善，2組均有明顯療效。而營養(yǎng)不良積分（SGA積分）的改善，中藥組治療前后P=0001，有極顯著差異；對照組治療前后改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對于患者營養(yǎng)不良癥狀的改善，中藥組要明顯優(yōu)于對照組，療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰所致的營養(yǎng)不良大致與蛋白質(zhì)-能量攝入不足、代謝功能紊亂、代謝性酸中毒、炎癥刺激增加機(jī)體代謝加劇營養(yǎng)不良、透析治療引起、心理及社會(huì)因素等因素有關(guān)[1]?；谀壳暗恼J(rèn)識(shí)，西醫(yī)學(xué)界多采用給予促紅細(xì)胞生成素、α-酮酸、肉毒堿等法來糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，這些療法取得了相當(dāng)好的臨床療效，但價(jià)格昂貴，而慢性腎衰是一個(gè)長期消耗性疾病，上述治療費(fèi)用一般工薪家庭難以承受。故在西醫(yī)界無法短期之類尋找到優(yōu)效價(jià)廉的替代藥物的同時(shí)，我們把目光轉(zhuǎn)向了祖國醫(yī)學(xué)。

慢性腎衰所致營養(yǎng)不良的病因病機(jī)歸納為：脾腎兩虛、濁毒內(nèi)聚。且經(jīng)過我們大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰營養(yǎng)不良患者中，無論在代償期、失代償期或者腎衰竭期，其中醫(yī)辨證均以脾腎氣虛證為主。從臨床表現(xiàn)來看，慢性腎衰患者常存在惡心、嘔吐、口粘納呆、便秘或腹瀉等消化道癥狀，一般認(rèn)為腎病日久，水濕停滯，久而為濁，上礙脾胃，或腎病及脾，脾生濕濁，或素本脾胃虛弱，水病侮土所致。那么既然由腎及脾，而致脾腎同病，那么為什么要強(qiáng)調(diào)注重調(diào)治脾胃呢？筆者認(rèn)為，腎病日久，雖然腎之氣陰虧耗，但久病之人脾胃多弱，欲補(bǔ)腎虛，益氣之品容易壅塞氣機(jī)，養(yǎng)陰之藥則滋膩礙胃，多虛不受補(bǔ)。倘若蠻用補(bǔ)品則脾胃更為呆鈍。又腎病患者多本虛標(biāo)實(shí)，濕濁中阻，徒進(jìn)溫補(bǔ)滋膩之品易增濕助熱，加重病情。再者，對于脾胃瀕臨衰敗的患者，其谷藥難進(jìn)，若不迅即調(diào)養(yǎng)脾胃，則預(yù)后不佳。此時(shí)若能顧護(hù)胃氣，使患者漸進(jìn)水谷，不僅可以后天補(bǔ)先天，而且脾胃健運(yùn)也能充分發(fā)揮補(bǔ)益藥的作用，于腎臟有所裨益?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸叭藷o胃氣曰逆，逆者死”，“人以水谷為本，故人絕水谷則死”。故在補(bǔ)益腎氣的同時(shí)，我們尤重調(diào)治脾胃并進(jìn)一步確立益氣健脾和胃法，臨床采用六君子湯合參苓白術(shù)散加減治療慢性腎衰的營養(yǎng)不良，藥用生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾腎之氣，健脾滲濕，使脾運(yùn)得??；炒陳皮、法半夏燥濕化痰和胃，促進(jìn)胃納吸收，山藥助太子參健脾益氣，生苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕，制大黃通腑泄?jié)幔剐坝腥ヂ?。諸藥相伍益氣健脾，和胃化濁，改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，在臨床每每取得良好療效。

益氣健脾和胃法能明顯改善慢性腎衰患者營養(yǎng)不良癥狀，提高其血清白蛋白水平，同時(shí)具有改善腎功能的作用。對于慢性腎衰導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，目前多數(shù)醫(yī)家從補(bǔ)腎泄?jié)峤嵌戎郑疚膹钠⑽附嵌攘⒄?，并取得良好療效?/p>

參考文獻(xiàn)：

[1]袁偉杰，葉志斌，金惠敏腎臟病營養(yǎng)治療學(xué)[M]北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000，334～344