許 東， 龔 嵩， 宋宇虎， 邢銘友， 宋建新△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科，武漢430030

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院第二臨床學(xué)院，武漢430030

3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢430022

一個(gè)世紀(jì)以來，人們使用傳統(tǒng)的Rivalta試驗(yàn)來鑒別腹水是漏出性還是滲出性。漏出液源于Starling力失衡造成的超濾作用，如肝硬化、心衰、腎病綜合征等，特點(diǎn)是蛋白含量低；滲出液是炎性或癌性腹膜表面產(chǎn)生的，如細(xì)菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腫瘤腹膜種植轉(zhuǎn)移等，含有較高濃度的蛋白、纖維蛋白原和炎性介質(zhì)［1－2］。腹水總蛋白（AFTP）的臨界值多在25～30g／L，該指標(biāo)基于滲－漏出液分類法，存在許多問題和例外［3－8］。在一些特殊情況下，如健康女性月經(jīng)期的腹水的AFTP亦可超過40g／L［9－10］。因此，我們有必要尋找更合適的檢測手 段來提高診斷效率，減少誤診［6，11－14］。既往研究結(jié)果提示腹水膽固醇在肝硬化腹水和惡性腹水之間的鑒別診斷中有一定作用［15］，并且診斷效率比血清腹水蛋白梯度（SAAG）高［16］。有學(xué)者建議把腹水膽固醇測定更多地在臨床上使用，然而并沒有得到足夠重視［17］。本研究通過檢測較大量的各種腹水樣本，旨在觀察腹水膽固醇測定在腹水鑒別方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析武漢同濟(jì)醫(yī)院近年來（2007年～2012年）診治的434例（男202例，女232例）門診及住院患者臨床資料和腹水樣本，按照是否存在門靜脈高壓分為門脈高壓組（160例，男98例，女62例）和非門脈高壓組（274例，男104例，女170例）。非門脈高壓組中良性腹水64例，惡性腹水210例（細(xì)胞學(xué)陽性118例，陰性92例）。以上病例均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)，具有相關(guān)的影像、病理、免疫、生化等檢查結(jié)果支持。

1．2 標(biāo)本處理

常規(guī)腹腔穿刺抽取腹水約3mL，以3 000r／min離心5min，沉淀取上清置－80℃冰箱保存待測，于當(dāng)日內(nèi)完成Rivalta試驗(yàn)和膽固醇測定。Rivalta試驗(yàn)采用冰乙酸法，嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行［18］。腹水膽固醇采用全自動生化分析儀（Fujirebio Diagnostics Inc，Malvern，PA 19355，USA，氧化酶法）測定，嚴(yán)格按說明書操作，單位以mmol／L表示。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。分別計(jì)算各指標(biāo)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確度，具體公式為：敏感度（%）＝真陽性／（真陽性＋假陰性）×100%、特異度（%）＝真陰性／（真陰性＋假陽性）×100%、陽性預(yù)測值（%）＝ 真陽性／（真陽性＋假陽性）×100%、陰性預(yù)測值（%）＝真陰性／（真陰性＋假陰性）×100%、診斷準(zhǔn)確度（%）＝（真陽性＋真陰性）／（真陽性＋真陰性＋假陽性＋假陰性）×100%。

2 結(jié)果

2．1 腹水樣本的病因?qū)W統(tǒng)計(jì)

434例腹水的病因包括160例門脈高壓性和274例非門脈高壓性。160例門脈高壓性腹水其中有151例為肝硬化所致，2例靜脈閉塞性肝病所致，6例布－加綜合征和1例心源性所致；在151例肝硬化中有乙肝肝硬化105例、丙肝肝硬化5例、乙醇性肝硬化21例、血吸蟲病肝硬化8例、自身免疫性肝硬化7例、非乙醇性肝病肝硬化1例、原因不明4例。非門脈高壓性腹水274例中有64例良性腹水和210例惡性腹水。64例良性腹水的病因包括58例結(jié)核性腹膜炎、2例繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、2例腎病綜合征、1例結(jié)締組織病和1例急性胰腺炎。210例惡性腹水的病因包括54例胃癌、18例結(jié)直腸癌、14例胰腺癌、10例肝細(xì)胞肝癌、26例婦科腫瘤、5例膽管細(xì)胞癌、5例腹膜漿液性腺癌、1例肺癌、3例間皮瘤和74例原發(fā)部位不明腫瘤。

2．2 腹水膽固醇測定結(jié)果

腹水樣本根據(jù)病因?qū)W分組，各組例數(shù)及其平均膽固醇濃度見表1。非門脈高壓組與門脈高壓組之間差異顯著（P＜0．01），盡管非門脈高壓組中良惡性之間也有顯著差異（P＜0．01），但是二者分布有較大重疊，界定其臨界值的意義不大。腫瘤細(xì)胞學(xué)陽性與細(xì)胞學(xué)陰性之間無明顯差異（P＞0．05）。

表1 腹水膽固醇測定結(jié)果（±s）Table 1 The results of ascitic fluid cholesterol（±s）

表1 腹水膽固醇測定結(jié)果（±s）Table 1 The results of ascitic fluid cholesterol（±s）

組別 n 膽固醇濃度（mmol／L）門脈高壓組160 0．54±0．64非門脈高壓組 274 2．38±1．32良性 64 2．64±1．40惡性 210 2．31±1．27細(xì)胞學(xué)陽性 118 2．32±1．35細(xì)胞學(xué)陰性92 2．29±1．16

2．3 Rivalta試驗(yàn)和腹水膽固醇的診斷價(jià)值比較

在Rivalta試驗(yàn)中，門脈高壓組的陽性率為39．38%（陰性率為60．62%），而在非門脈高壓組中，總陽性率為94．18%（其中良性腹水的陽性率為95．31%，惡性腹水的陽性率為93．84%）；在膽固醇測定中，門脈高壓組的陽性率為3．75%（陰性率為96．25%），而在非門脈高壓組中，總陽性率為97．45%（其中良性腹水的陽性率為98．44%，惡性腹水的陽性率為97．14%）。兩種方法相比，在門脈高壓組中有較大差別，在非門脈高壓組中差異不明顯，見表2。繪制ROC曲線，曲線下面積為0．993，并界定腹水膽固醇測定的最佳臨界點(diǎn)為1．185 mmol／L，見圖1。采用χ2檢驗(yàn)分析可知，兩種方法在區(qū)分門脈高壓的診斷中均有一定的價(jià)值（Rivalta試驗(yàn)：χ2＝155．170，P＜0．01；腹水膽固醇：χ2＝376．016，P＜0．01），而在非門脈高壓組中的良惡性腹水鑒別診斷中，二者均無明顯效果（Rivalta試驗(yàn)：χ2＝0．019，P＞0．05；腹水膽固醇：χ2＝0．015，P＞0．05）。根據(jù)兩種方法的診斷結(jié)果分別計(jì)算出各自的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確度，膽固醇測定的各項(xiàng)參數(shù)均在95%以上，相比之下，Rivalta試驗(yàn)的診斷價(jià)值則顯得不足，見表3。

表2 Rivalta試驗(yàn)和腹水膽固醇陽性率的比較Table 2 Comparison of the positive rate of ascitic fluid cholesterol and Rivalta’s test between portal and non－portal hypertension ascites

表3 診斷價(jià)值比較Table 3 Comparison of diagnostic value

圖1 腹水膽固醇測定的ROC曲線Fig．1 ROC curve of ascitic fluid cholesterol

3 討論

正常人的腹水量為50mL左右，在腹膜腔中起到了潤滑作用。病理性腹水的原因主要是慢性肝病和惡性腫瘤。就其鑒別診斷而言，首先應(yīng)判斷是滲出液還是漏出液。臨床上判斷積液性質(zhì)的主要依據(jù)是Rivalta試驗(yàn)和比重，本研究表明Rivalta試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性（81．84%）并不高。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純的定性法已經(jīng)不能滿足臨床需要，臨床上常常遇到腹水性質(zhì)難以確定的病例。其原因不盡相同，如漏出液在吸收階段，或滲出性疾病發(fā)生惡變，以及一些癌性和混合性腹水等。往往在這些情況下，僅靠AFTP難以區(qū)分為漏出液還是滲出液，或容易造成誤判，這需要我們對不同疾病的腹水產(chǎn)生機(jī)制有更深刻的了解和認(rèn)識。

從另一種角度來看，判斷其是否存在門脈高壓同樣可以有效地鑒別腹水，并有助于理解疾病本身的病理機(jī)制。膽固醇由肝臟和腸壁合成并在肝內(nèi)降解為膽汁酸，一般腹水中含量較低，但在炎性反應(yīng)或惡性腫瘤發(fā)生時(shí)可不同程度地升高。炎性滲出物（包括中性粒細(xì)胞和自由基等）使腹膜間皮細(xì)胞變性，局部脂代謝障礙，造成膽固醇的合成或釋放增加，或者引起局部血管通透性增加而引起脂質(zhì)少量滲出［19］。而門脈高壓性疾病所產(chǎn)生的積液主要是Starling力失衡或淋巴管阻塞引起的［20］?？梢酝茰y，腹水中膽固醇含量越高，脂質(zhì)代謝障礙越嚴(yán)重。膽固醇檢測在非門脈高壓性腹水中有較高陽性率（97．45%）可能與上述原因有關(guān)；單純的門脈高壓性疾病，腹膜受損程度較輕，因此較高的陰性率（96．25%）也可以反過來印證該觀點(diǎn)，即腹水膽固醇水平越高，支持非門脈高壓性腹水的可能性就越大。此外，在良惡性腹水鑒別（限于非門脈高壓組）中，腹水膽固醇測定均有較高的陽性率（良性98．44%，惡性97．14%），說明對腹水良惡性診斷可能沒有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，而對其病理機(jī)制而言，則提示可能有其共同性。

需要注意鑒別的是，由惡性腫瘤或肝硬化腸淋巴管擴(kuò)張破裂引起的乳糜性腹水均含有較高濃度的膽固醇，二者需要測三酰甘油進(jìn)行鑒別，前者不含三酰甘油，而后者三酰甘油含量較高。此外，仍需要注意的是，腹水膽固醇陽性并不能排除門脈高壓的可能性，結(jié)合細(xì)胞學(xué)、SAAG的高梯度性，應(yīng)考慮混合性腹水的可能。常見的混合性腹水病因有潛在的肝硬化合并腹腔惡性腫瘤或結(jié)核性腹膜炎，腹腔惡性腫瘤合并大塊肝轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)性肝癌等［21］。

本研究結(jié)果表明，腹水膽固醇測定的診斷方法簡單、有效，較常規(guī)腹水診斷理化指標(biāo)更客觀，診斷結(jié)果更精確，有助于臨床醫(yī)師對腹水性質(zhì)進(jìn)行綜合判斷。綜上所述，在區(qū)別門脈高壓和非門脈高壓性腹水的診斷中，腹水膽固醇測定有更高的診斷價(jià)值。

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