韋衛(wèi)中， 徐春芳， 陳 慧， 紀(jì)偉英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1超聲科2內(nèi)科，武漢430030

近年來不孕癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，WHO統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，目前已婚夫婦中不孕癥占7%～15%，其中女性因素導(dǎo)致不孕約占60%，而輸卵管性不孕約占女性不孕的40%，是女性不孕的最常見原因。在我國(guó)這一比例可能更高，特別是近年來隨著人流等宮內(nèi)手術(shù)、宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜異位癥等的增多，輸卵管病變所造成女性不孕的發(fā)生率亦有逐年遞增的趨勢(shì)。因此迫切需要盡早判斷不孕女性輸卵管的通暢性，從而給予及時(shí)有效的干預(yù)治療，常用診斷輸卵管通暢性的方法有腹腔鏡、X線子宮輸卵管碘油造影（HSG）和子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo－contrast sonography，HyCoSy）等。腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)點(diǎn)是直觀、準(zhǔn)確，既作為檢查手段又可治療，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性、費(fèi)用昂貴及存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)等；X線子宮輸卵管碘油造影具有便捷、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，是國(guó)內(nèi)公認(rèn)的首選篩查方法，但對(duì)患者具有放射性損傷，且存在碘過敏問題而使檢查受限，因此需探尋一種全新的、更為安全、有效的診斷方法［1－2］。本研究采用經(jīng)陰道動(dòng)態(tài)三維（4D）子宮輸卵管超聲造影技術(shù)對(duì)不孕癥患者輸卵管進(jìn)行檢測(cè)，旨在探討經(jīng)陰道4D子宮輸卵管超 聲 造 影 （four－dimensional hysterosalpingo－contrast sonography，4DHyCoSy）在評(píng)價(jià)輸卵管通暢性中的臨床應(yīng)用價(jià)值和推廣價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

2012年7月至2013年4月，在本院就診的不孕婦女62例，年齡25～40歲，平均29歲，不孕年限l～8年，其中原發(fā)性不孕13例，繼發(fā)性不孕49例。排除內(nèi)分泌異常、男方不孕等因素，無生殖系統(tǒng)炎癥，無全身性或心、肺、血管等重要器官疾病。全部檢查均取得受試者知情同意。

1．2 儀器

采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備Coded Contrast Imaging軟件；彩色三維經(jīng)腔內(nèi)探頭：RIC5－9－D，中心頻率5．00～6．25MHz，機(jī)械指數(shù)（MI）0．17～0．18。

1．3 造影劑

采用超聲造影劑SonoVue（意大利Bracco公司），主要成分為磷脂包裹的六氟化硫，使用前SonoVue注入5mL生理鹽水振蕩充分，配置成微泡混懸液，再抽取2mL用生理鹽水稀釋成20mL備用。

1．4 檢查方法

于月經(jīng)后3～7d，常規(guī)消毒后宮腔內(nèi)置入12號(hào)雙腔管至宮頸內(nèi)口，氣囊內(nèi)注入生理鹽水1．5～3．0 mL。造影前經(jīng)陰道超聲探查子宮、雙側(cè)卵巢及盆腔，了解子宮、卵巢、輸卵管有無病變，子宮、卵巢位置及移動(dòng)度等信息。隨后經(jīng)導(dǎo)管注入混合液（慶大霉素8萬 U、地塞米松2．5mg、阿托品0．25mg、利多卡因50mg、生理鹽水10mL配成混合液）3～5 mL。確定好4D掃查的起始切面很重要，預(yù)先在3D超聲下，先采集1次，并調(diào)整采集的起始切面，確保把雙側(cè)卵巢，子宮宮底都包括在內(nèi)。

啟動(dòng)Contrast和4DHyCoSy模式，調(diào)節(jié)采集角度120°，造影時(shí)經(jīng)導(dǎo)管勻速注入稀釋后的造影劑10～20mL，同時(shí)采集雙側(cè)輸卵管4D造影圖像，原始資料存儲(chǔ)于儀器硬盤中以備圖像分析。造影劑從傘端噴出并保存4D動(dòng)畫后，切換到3D模式輸卵管造影，采集1個(gè)3D圖像。迅速進(jìn)入雙幅同屏對(duì)比造影模式，觀察雙側(cè)卵巢及盆腔周圍造影劑彌散的情況。然后拔管，采集1個(gè)子宮的三維圖像，了解有無子宮畸形等改變。最后綜合以上資料分析輸卵管的通暢性。

1．5 通暢程度判斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合推注造影劑時(shí)阻力，返流情況，輸卵管顯像情況，雙側(cè)卵巢及盆腔周圍造影劑彌散的情況等綜合分析判斷。①輸卵管通暢：注入造影劑時(shí)無阻力、無返流；三維重建輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細(xì)均勻、光滑；卵巢周圍環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙微氣泡彌散均勻。②輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)阻力較大，注射停止后幾乎全部返流；三維重建輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍無環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)未見微氣泡回聲。③輸卵管通而不暢：注入造影劑時(shí)有阻力，少量返流；三維重建輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，走行明顯迂曲、盤旋或成角；卵巢周圍見半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙見少量微氣泡彌散。

2 結(jié)果

2．1 造影檢查結(jié)果

本研究62例患者，單側(cè)輸卵管切除4例，120條輸卵管超聲造影三維重建顯示115條，顯示率95．8%。超聲造影判斷輸卵管通暢38條；輸卵管阻塞18條；輸卵管通而不暢59條。造影劑逆流27例。見圖1～8。

圖1 輸卵管通暢X線子宮輸卵管造影Fig．1 The image of patent fallopian tubes on X－ray hysterosalpingography

圖2 輸卵管通暢4D子宮輸卵管超聲造影Fig．2 The image of patent fallopian tubes on 4Dhysterosalpingocontrast sonography

圖3 輸卵管通而不暢X線子宮輸卵管造影Fig．3 The image of a partial tubal blockage on X－ray hysterosalpingography

圖4 輸卵管通而不暢4D子宮輸卵管超聲造影Fig．4 The image of a partial tubal blockage on 4Dhysterosalpingocontrast sonography

圖5 輸卵管阻塞X線子宮輸卵管造影Fig．5 The image of X－ray hysterosalpingography revealing the bilateral fallopian tube blockage

圖6 輸卵管阻塞4D子宮輸卵管超聲造影Fig．6 The image of blocked fallopian tubes on 4Dhysterosalpingocontrast sonography

圖7 輸卵管通暢雙幅同屏對(duì)比造影模式圖Fig．7 The images of patent fallopian tubes on double screen con trast mode

圖8 輸卵管阻塞雙幅同屏對(duì)比造影模式圖Fig．8 The images of blocked fallopian tubes on double screen contrast mode

2．2 造影結(jié)果與宮腔鏡和X線碘油造影比較分析

本組3例于超聲造影后行腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果與超聲造影一致；15例超聲造影前2個(gè)月左右行X線碘油造影。15例患者共30條輸卵管經(jīng)X線碘油造影診斷輸卵管通暢16條，輸卵管阻塞5條，輸卵管通而不暢9條；而超聲造影顯示輸卵管通暢14條，輸卵管阻塞5條，輸卵管通而不暢11條。應(yīng)用SAS軟件對(duì)兩種檢查方法結(jié)果的一致性進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，得到一致性系數(shù)為kappa＝0．891 3，提示兩種檢查方法的結(jié)果具有較好的一致性。

3 討論

目前常用判斷輸卵管通暢性的方法有腹腔鏡、X線子宮輸卵管碘油造影和子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo－contrast sonography，HyCoSy）等。幾種方法各有優(yōu)劣，但缺乏一種既安全、方便，又準(zhǔn)確、有效的評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的方法［3－4］。2D和3DHyCoSy在評(píng)估輸卵管通暢性時(shí)技術(shù)操作要求較高，且易受腸道氣體影響使部分患者輸卵管顯示不清，而且只能采集某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的信息。隨著新型造影劑和超聲成像新技術(shù)的發(fā)展，4DHyCoSy引起越來越多研究者的重視，首先研究所用造影劑SonoVue微泡平均直徑2．5μm，近似紅細(xì)胞，具有與紅細(xì)胞相似的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，即使逆流入血液也不存在氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)，安全性得到保障。而且經(jīng)陰道4DHyCoSy是在采集大量二維超聲造影數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上進(jìn)行動(dòng)態(tài)三維重建的技術(shù)，獲得的微氣泡信息量更大，造影效果和成像質(zhì)量明顯提高［5－6］。另外由于采用了對(duì)造影劑進(jìn)行編碼對(duì)比顯像（CCI）技術(shù)，將造影劑回聲與腸道強(qiáng)回聲區(qū)別開來，克服了腸道氣體影響，所以成像質(zhì)量明顯優(yōu)于普通2D和3D。經(jīng)陰道4D探頭分辨率高，不受膀胱充盈度、腸腔氣體等干擾，并可獲得整個(gè)輸卵管的立體圖像。存儲(chǔ)的輸卵管圖像可進(jìn)行多平面、多角度后處理，可對(duì)圖像進(jìn)行任意旋轉(zhuǎn)、切割，逐漸全方位顯示子宮和輸卵管全貌并對(duì)其進(jìn)行觀察分析。輸卵管發(fā)生阻塞時(shí)，造影顯示經(jīng)宮腔注射的微氣泡在輸卵管受阻部位回聲中斷；當(dāng)輸卵管局部發(fā)生病變導(dǎo)致管腔局部狹窄時(shí)，微氣泡強(qiáng)回聲光帶局部纖細(xì)；當(dāng)盆腔存在粘連導(dǎo)致輸卵管走行異常時(shí)，造影可顯示輸卵管強(qiáng)回聲光帶明顯盤曲或成角反折，且經(jīng)傘端進(jìn)入盆腔的微氣泡彌散不均勻［7－8］。

因此我們采用SonoVue及經(jīng)陰道4DHyCoSy重建技術(shù)對(duì)輸卵管通暢性進(jìn)行了臨床研究。本研究結(jié)果表明經(jīng)陰道4DHyCoSy能清晰地立體顯示整條輸卵管空間走行架構(gòu)，容積重建后的圖像直觀、立體、逼真，尤其對(duì)明顯扭曲的輸卵管，真實(shí)再現(xiàn)了輸卵管的走行方向和扭曲程度，便于圖像觀察、分析并能對(duì)輸卵管通暢性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。我們強(qiáng)調(diào)結(jié)合推注造影劑時(shí)阻力、返流情況、輸卵管顯像情況、雙側(cè)卵巢及盆腔周圍造影劑彌散的情況等綜合分析判斷，這樣更有判斷依據(jù)，更有利于提高判斷的準(zhǔn)確性。

綜合上述分析我們認(rèn)為經(jīng)陰道4DHyCoSy圖像直觀、立體，判斷更精確，具有方便、快捷，準(zhǔn)確，無需試敏等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者安全、無創(chuàng)、無輻射，檢查后短期內(nèi)可受孕，具有其他方法無法替代的優(yōu)勢(shì)。值得深入研究和推廣，有望作為一種新的評(píng)價(jià)不孕癥患者輸卵管通暢性的有效手段。

［1］ Zhou L，Zhang X，Chen X，et al．Value of three－dimensional hysterosalpingo－contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（1）：93－98．

［2］ Saunders R D，Shwayder J M，Nakajima S T．et al．Current methods of tubal patency assessment［J］．Fertil Steril，2011，95（7）：2171－2179．

［3］ Lim C P，Hasafa Z，Bhattacharya S，et al．Should a hysterosalpingogram be a first－line investigation to diagnose female tubal subfertility in the modern subfertility workup？［J］．Hum Reprod，2011，26（5）：967－971．

［4］ Luciano D E，Exacoustos C，Johns D A，et al．Can hysterosalpingo－contrast sonography replace hysterosalpingography in confirming tubal blockage after hysteroscopic sterilization and in the evaluation of the uterus and tubes in infertile patients？［J］．Am J Obstet Gynecol，2011，204（1）：79，e1－5．

［5］ 王莎莎，李葉闊，程琪，等．經(jīng)陰道三維超聲造影重建技術(shù)評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的初步探討［J］．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（10）：932－934．

［6］ 張偉紅，陳紅燕，李偉華，等 ．實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影臨床應(yīng)用初步探索［J］．上海醫(yī)學(xué)影像，2011，20（2）：109－111．

［7］ Saunders R D，Nakajima S T，Myers J．Experience improves performance of hysterosalpingo－contrast sonography（HyCo－Sy）：a comprehensive and well－tolerated screening modality for the subfertile patient［J］．Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40（2）：203－209．

［8］ He Y，Geng Q，Liu H，et al．First experience using 4－dimensional hysterosalpingo－contrast sonography with SonoVue for assessing fallopian tube patency［J］．J Ultrasound Med，2013，32（7）：1233－1243．