譚素云 劉永宏 韓全國 黃粱淘 陳懷佳 賴少娟

甲狀腺手術(shù)是臨床常見手術(shù)，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥［1］。頸叢麻醉應(yīng)用于甲狀腺次全切手術(shù)，具有術(shù)中可以與患者交流了解神經(jīng)是否損傷、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但有阻滯不全的缺點(diǎn)。近年來，多項研究表明瑞芬太尼在清醒鎮(zhèn)痛方面有更好應(yīng)用前景，它能減少牽拉反應(yīng)，提高頸叢麻醉的效果而不影響意識、呼吸、循環(huán)。尤其在甲狀腺次全切手術(shù)中，頸叢阻滯復(fù)合瑞芬太尼麻醉具有鎮(zhèn)痛完全的效果，很受歡迎。而瑞芬太尼即使大劑量使用也不能保證使意識消失，患者處于清醒狀態(tài)下常出現(xiàn)焦慮、緊張等恐懼心理。頸叢阻滯復(fù)合瑞芬太尼麻醉期間予適度鎮(zhèn)靜顯得尤為重要，其可以緩解緊張焦慮，產(chǎn)生遺忘，強(qiáng)化麻醉效果。臨床上常用OAA/S 進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度的評分，而通過術(shù)中頻繁地喚醒患者來判斷鎮(zhèn)靜程度是不現(xiàn)實(shí)的。腦功能狀態(tài)指數(shù)(CSI)作為一種新的監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度的腦電參數(shù)指標(biāo)，具有動態(tài)、及時地反映大腦生理功能的變化等優(yōu)點(diǎn)［2］。本文觀察CSI 對頸叢阻滯復(fù)合瑞芬太尼麻醉下行咪唑安定、丙泊酚、右美托咪定鎮(zhèn)靜效果的評價，探討CSI 用于監(jiān)測頸叢麻醉輔助鎮(zhèn)靜的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院因甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在頸叢阻滯成功后復(fù)合瑞芬太尼麻醉下行甲狀腺次全切手術(shù)患者60 例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18 ～45 歲，體重45 ～70 kg，術(shù)前有甲低、甲亢、精神系統(tǒng)、心肺腦血管病史、慢性疼痛病史、肝腎功能不全病史、聽力障礙者及長期服用精神類藥物者予以排除。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，咪達(dá)唑侖組(Ⅰ組)，丙泊酚組(Ⅱ組)和右美托咪定組(Ⅲ組)，每組20 例。三組患者的年齡、體重、手術(shù)時間等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者入室前不用術(shù)前藥，入室后開放上肢靜脈通道，輸注平衡液，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、SpO2，清潔皮膚后按標(biāo)準(zhǔn)在頭部黏好電極片——額中部(正極)、左前額(接地)、左乳突骨(負(fù)極)，同時連接CSI 監(jiān)測儀(HealForce UP-8000B，科瑞康實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))，實(shí)時監(jiān)測CSI?；颊呔捎妙i叢阻滯復(fù)合瑞芬太尼麻醉，以0.67%利多卡因與0.25%羅哌卡因兩者混合液行一側(cè)頸深叢(一點(diǎn)法)、雙側(cè)頸淺叢，分別注入混合藥液10、5、5 ml;C2～C4皮膚刺痛無反應(yīng)則視為阻滯成功。所有患者頸叢麻醉成功后予靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1并常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者分別給予咪達(dá)唑侖(力月西，恩華藥業(yè))、丙泊酚(靜安，費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)、右美托咪定(艾貝寧，恒瑞醫(yī)藥有限公司)鎮(zhèn)靜。Ⅰ組先以0.02 mg/kg 靜脈注射再以0.04 ～0.06 mg·kg-1·h-1泵注咪達(dá)唑侖，Ⅱ組先以1 mg/kg靜脈注射然后用0.8 ～1.3 mg·kg-1·h-1泵注丙泊酚，Ⅲ組在手術(shù)開始前先應(yīng)用濃度為4 μg·ml-1的右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，微泵泵注10 min 緩慢泵完，再以0.2 ～0.5 μg·kg-1·h-1維持直至手術(shù)結(jié)束?；颊咝穆剩?0 次/分，予阿托品0.25 mg 靜脈注射;在SpO2＜92%時停止注藥，并予托下頜面罩吸氧;收縮壓下降＞術(shù)前的20%，給予多巴胺。記錄清醒狀態(tài)時的血壓、心率、呼吸、SpO2和基礎(chǔ)CSI 值。記錄使用上述三種鎮(zhèn)靜藥后每五分鐘的OAA/S 鎮(zhèn)靜評分、CSI、血壓、SpO2。同時記錄三組麻醉期間的不良反應(yīng)。

1.3 鎮(zhèn)靜效果評估評分標(biāo)準(zhǔn)

采用OAA/S 鎮(zhèn)靜評分，見表1。

表1 OAA/S 評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 軟件，所有參數(shù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同等級OAA/S 評分的CSI 用單因素方差分析。CSI、OAA/S 之間的相互關(guān)系分析用Spearman 等級相關(guān)。兩相關(guān)系數(shù)的比較用Excell 函數(shù)，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組在不同級別OAA/S 評分( ≥3 分) 時各相應(yīng)的指標(biāo)的變化

2.1.1 三組在不同級別OAA/S 評分(≥3 分)時各對應(yīng)的CSI 值、血壓、HR、SpO2變化，見表2。三組組間相比，相同的OAA/S 評分值對應(yīng)的CSI 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三組隨OAA/S 評分的降低，對應(yīng)的CSI 值、心率、血壓、SpO2均有明顯的降低(p ＜0.05)。

2.1.2 三組OAA/S 評分(≥3 分)與CSI 值的相關(guān)性分析。Ⅰ組的OAA/S 評分與CSI 的相關(guān)系數(shù)為0.738，p ＜0.01;Ⅱ組OAA/S 評分與CSI 的相關(guān)系數(shù)為0.667，p ＜0.01;Ⅲ組OAA/S 評分與CSI 的相關(guān)系數(shù)為0.662，p ＜0.01。Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組相關(guān)系數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z =0.3645，小于z-分布在95%顯著水平上的臨界點(diǎn)1.96，p ＞0.05。

2.2 三組在不同等級OAA/S 評分( ＜3 分) 時各相應(yīng)的指標(biāo)的變化

Ⅱ組及Ⅲ組所有病例均能達(dá)到OAA/S 評分1 分，OAA/S 評分＜3 分時，Ⅱ組及Ⅲ組OAA/S 評分與CSI 的相關(guān)系數(shù)分別為0.665(p ＜0.01)和0.661(p ＜0.01)。三組隨OAA/S評分的降低，對應(yīng)的CSI 值、心率、血壓、SpO2 均有明顯的降低(p ＜0.05)。見表2。

2.3 三組間不良反應(yīng)的比較

Ⅲ組不良反應(yīng)明顯小于Ⅰ組和Ⅱ組。見表3。

表2 OAA/S 評分各觀察值的比較

表3 三組不良反應(yīng)的比較 (n)

3 討論

麻醉狀態(tài)下意識水平的監(jiān)測的研究一直是個熱點(diǎn)，有SNIP 指數(shù)(SI)、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AEP)、患者狀態(tài)指數(shù)(PSI)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、大腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)等。CSI 是一種新的監(jiān)測麻醉深度的指標(biāo)，該指數(shù)已通過美國FDA 認(rèn)證，可對腦電圖(EEG)信號的四種子參數(shù)進(jìn)行計算，即β ratio=log(E30-42.5HZ/E11-21HZ)、α ratio =log(E30-42.5HZ/E6-12HZ)、(β-α)ratio =log(E6-12.5HZ/E11-21HZ)、爆發(fā)抑制率。腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)護(hù)儀(CSM)利用每秒鐘測量2000 次大腦的活動，將腦電圖信號的四種子參數(shù)結(jié)合在自適應(yīng)的神經(jīng)模糊邏輯系統(tǒng)，計算出CSI 數(shù)值反映麻醉中的鎮(zhèn)靜深度［3］。CSI 的標(biāo)度范圍均為0 ～100，數(shù)值越大，鎮(zhèn)靜程度越低;數(shù)值越小，鎮(zhèn)靜程度越高。現(xiàn)常用的是丹麥密特公司研發(fā)的監(jiān)測術(shù)中鎮(zhèn)靜程度、意識水平的設(shè)備，通過腦電圖參數(shù)分析，量化獲取CSI(0 ～100)值。CSI 值在90 ～100 時為清醒狀態(tài);80 ～90 為嗜睡狀態(tài);60 ～80 為輕度麻醉;40 ～60 為適合外科手術(shù)的麻醉深度范圍;10 ～40 為深度麻醉，在多數(shù)情況下伴隨爆發(fā)抑制;0 ～10 時接近昏迷［4］。國內(nèi)外研究認(rèn)為CSI 能有效地反映麻醉誘導(dǎo)期間和術(shù)中鎮(zhèn)靜深度的變化，指導(dǎo)麻醉藥物的合理應(yīng)用［5］。鐘濤［6］等指出CSI 較腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)反應(yīng)更為靈敏，其監(jiān)測患者語言反應(yīng)和意識消失的精度優(yōu)于BIS 監(jiān)測。CSI 多用于全麻深度的監(jiān)測，也有用于椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，僅限于丙泊酚和咪唑安定，但目前較少用于頸叢麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，亦少用于右美托咪定的鎮(zhèn)靜監(jiān)測。頸叢麻醉應(yīng)用于甲狀腺次全切手術(shù)，具有術(shù)中可以與患者交流了解神經(jīng)是否損傷、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，頸叢阻滯復(fù)合瑞芬太尼麻醉具有鎮(zhèn)痛完全的效果，但瑞芬太尼即使大劑量使用也不能保證使意識消失，本文觀察CSI 對頸叢阻滯復(fù)合瑞芬太尼麻醉下行咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定鎮(zhèn)靜效果的評價，探討CSI 用于監(jiān)測頸叢麻醉輔助鎮(zhèn)靜的可行性，并找到頸叢麻醉輔助鎮(zhèn)靜的最佳藥物。

咪達(dá)唑侖已廣泛用于臨床麻醉，主要用于術(shù)前用藥、區(qū)域麻醉復(fù)合、靜脈輸注鎮(zhèn)靜、麻醉維持等。但是過高劑量可以導(dǎo)致劑量依賴性通氣功能降低，短時間大劑量靜脈注射可導(dǎo)致短暫的呼吸停止及血壓降低，而較低劑量又無法達(dá)到有效的鎮(zhèn)靜及遺忘，因此準(zhǔn)確的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測非常重要。丙泊酚為目前臨床應(yīng)用最廣泛的靜脈全麻藥，因其起效快、作用消失快、不易蓄積［1］而深受麻醉醫(yī)生的歡迎，但其抗應(yīng)激能力差及容易引起低血壓。右美托咪定是一種高效和高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，其起效時間快，約為6 min，半衰期約為2 h，2008 年FDA 批準(zhǔn)非氣管插管全麻患者在手術(shù)前或手術(shù)中可用右美托咪定。圍術(shù)期應(yīng)用DEX 可以明顯降低手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性，節(jié)約麻醉用藥，減輕術(shù)后疼痛，且具有防治術(shù)后惡心嘔吐和器官保護(hù)等作用。國內(nèi)外報道［7-9］，右美托咪定具有能增強(qiáng)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性的作用，同時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，并且無呼吸抑制作用。多項研究指出［10-11］:DEX 主要作用作用于藍(lán)斑核，產(chǎn)生自然非快動眼睡眠即自然睡眠狀態(tài)，與正常的生理睡眠類似，且呼喚使之蘇醒，患者被有效的鎮(zhèn)靜，同時又容易被喚醒，喚醒刺激一旦撤除，患者又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)。TALKE［12］指出DEX 輔助頸叢麻醉鎮(zhèn)靜有利于甲狀腺切除術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。而擬GABA 受體激動劑，如丙泊酚和咪唑安定，主要作用于下丘腦，產(chǎn)生非自然的睡眠。有研究指出DEX 復(fù)合頸叢麻醉時鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的ED50 分別為1.16 μg·kg-1和0.81 μg·kg-1，但以前者為最佳劑量［13］。

瑞芬太尼能有效地為局部及區(qū)域麻醉提供鎮(zhèn)痛，維持瑞芬太尼輸注速率0.1 μg·kg-1·min-1，可為90%以上的患者提供滿意的鎮(zhèn)痛和舒適感，并保持足夠的肺泡通氣量。本研究所有患者均接受成功阻滯的頸叢麻醉輔以相同劑量的瑞芬太尼，使其鎮(zhèn)靜深度具有可比性。三組患者隨OAA/S評分(≥3 分)的降低，對應(yīng)的CSI 值均有明顯的降低(p ＜0.05)，兩者成正相關(guān)，說明CSI 監(jiān)測能較好反映三種藥物鎮(zhèn)靜深度的變化。OAA/S 評分(＜3 分)時，丙泊酚和右美托咪定均較咪達(dá)唑侖的CSI 與OAA/S 評分相關(guān)性更為密切，說明CSI 可作為本研究三種鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜深度的客觀指標(biāo)，但更適用于丙泊酚和右美托咪定的深度鎮(zhèn)靜。在三組不良反應(yīng)的觀察中發(fā)現(xiàn)丙泊酚的不良反應(yīng)最多，右美托咪定的不良反應(yīng)最少，說明右美托咪定更適合于頸叢阻滯的鎮(zhèn)靜。這和目前多項研究結(jié)果是一致的。右美托咪定和丙泊酚在頸叢阻滯甲狀腺手術(shù)中均有良好鎮(zhèn)靜作用，DEX 組嗜睡及呼吸抑制的發(fā)生率顯著低于PRO 組，但右美托咪定的安全性更高［14］。右美托咪定與咪達(dá)唑侖組輔助頸叢阻滯行甲狀腺手術(shù)相比，右美托咪定組取得更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，血流動力學(xué)更穩(wěn)定［15］。楊博等［16］指出丙泊酚和咪唑安定均有鎮(zhèn)靜作用，但丙泊酚效果更佳。丙泊酚和瑞芬太尼兩藥復(fù)合應(yīng)用雖可提供滿意的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，但由于其抑制延髓呼吸中樞吸氣神經(jīng)元和呼氣神經(jīng)元沖動的傳出，會加重對呼吸系統(tǒng)的影響［17-18］。而張衛(wèi)［19］、譚素云［20］等對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的研究表明，在麻醉誘導(dǎo)后靜脈給予DEX，預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏效果良好，不影響蘇醒，并能減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。劉文養(yǎng)等［21］研究表明右美托咪定復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)，麻醉效果確切，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，術(shù)后清醒較迅速。但ALHASHEMI［22］指出，雖然DEX 組的患者滿意率高，但術(shù)后需要比咪達(dá)唑侖更長的時間才能達(dá)到離開恢復(fù)室的指標(biāo)。涂學(xué)云等［23］研究說明CSI 監(jiān)測能很好反映意識深度變化且可以調(diào)控給藥濃度，合理指導(dǎo)用藥，避免鎮(zhèn)靜過深。

綜上所述，CSI 可用于頸叢阻滯輔助鎮(zhèn)靜的監(jiān)測，可用于上述三種鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜深度的客觀指標(biāo)，但更適用于丙泊酚和右美托咪定的深度鎮(zhèn)靜。右美托咪定更適合于頸叢阻滯的輔助鎮(zhèn)靜，值得臨床推廣。

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